Потеря полового влечения является основной проблемой, а не вторичной по отношению к другим сексуальным затруднениям, таким как отсутствие эрекции или диспареуния. Отсутствие полового влечения не исключает сексуального удовлетворения или возбуждения, но делает половую активность менее вероятной.

Диагностические критерии:

1. недостаток или потеря полового влечения выражается в уменьшении сексуальных фантазий, поиска сексуальных стимулов, мыслей о сексуальной стороне жизни, сопровождаемых субъективно приятным эмоциональным оттенком;
2. интерес к осуществлению сексуальной активности с партнерами или к мастурбации без них появляется реже, чем этого можно было ожидать с учетом возраста, ситуации и ранее привычного уровня.

Включаются (относятся к данной рубрике):

• фригидность (алибидемия);
• сниженное сексуальное влечение;
• гипоактивное сексуальное влечение.

X. Каплан (1987) определяет данное состояние как по давленное сексуальное влечение. У. Мастере и В. Джонсон (1986) называют его «заторможенное сексуальное желание» (YSD) и выделяют два основных признака потери полового влечения:

1) мнизкую степень сексуальной активности;
2) отсутствие у субъекта желания проявлять эту активность.

Причем желание включает сексуальные фантазии, проявления внимания к эротическим стимулам и материалам, способность замечать привлекательных потенциальных партнеров, психический и физический дискомфорт (сексуальная абстиненция) при вынужденном отказе от секса.

По данным У. Мастерса и В. Джонсон (1983), отсутствие желания - одна из частых жалоб при обращении супружеских пар, причем это более характерно для женщин (до 35 %), чем для мужчин (до 15 %). Они считают, что отсутствие интереса к половой жизни следует классифицировать как YSD только тогда, когда оно оказывается источником личных проблем или приводит к расстройствам взаимоотношений. Некоторые люди по соображениям субъективного порядка добровольно отказываются от половой жизни, выбирая безбрачие (например, католические священнослужители), что в конечном итоге приводит к полному подавлению у них сексуального влечения. Такой непатологический образ жизни получил название нормальной асексуальности, и в нем нет признаков сексуального расстройства.

Однако достаточно часто сниженное половое влечение может стать серьезной проблемой в супружестве. Так, несоответствие в уровнях сексуального желания у двух партнеров является одной из самых распространенных жалоб, с которыми приходят к сексотерапевтам (J. Beck, 1995).

X. Каплан (1987) относит к проявлениям отсутствия или потери полового влечения скрытые формы избегания интимных контактов; возникновение негативных представлений, блокирующих сексуальные реакции и переживания; тревогу, связанную с ощущением неполноценности собственных сексуальных действий; отказ от адекватной физической и/или психологической стимуляции во время сексуальных действий; подавление эротических фантазий.

Имеется ряд биологических (органических) нарушений, сопровождающихся снижением или отсутствием полового влечения. У мужчин наиболее часто это связано с гормональной недостаточностью, которая проявляется выраженным снижением уровня тестостерона, а точнее его активного метаболита - 5а-дегидротестостерона в крови. К причинам андрогенной недостаточности относят первичный (связанный с патологическими изменениями в яичках) и вторичный (обусловленнный патологией гипофиза и гипоталамуса) гипогонадизм; пролактинсекретирующие опухоли гипофиза, которые выявляют более чем у 10 % мужчин с потерей полового влечения, и др.

Гормональная (эстрогенная)недостаточностьу женщин при грубой дисфункции яичников или их удалении нередко приводит к выпадению эротического компонента полового влечения (позитивной реакции на эротические стимулы, включая поверхностные ласки), а патология надпочечников, вызывающая снижение уровня андрогенов, может сопровождаться полным отсутствием интереса к половому акту (редуцируется сексуальный компонент либидо). К другим биологическим причинам, часто приводящим к снижению полового влечения у лиц обоего пола, относят токсические влияния (злоупотребление психоактивными веществами, в особенности наркотиками); побочное действие некоторых лекарственных препаратов (например, нейролептиков или ряда транквилизаторов, гипотензивных препаратов, таких как клофелин или резерпин и т. д.); метаболические нарушения при наличии признаков печеночной, почечной либо дыхательной недостаточности; височную эпилепсию.

Психические расстройства, в первую очередь сопровождающиеся депрессивным аффектом, нередко способствуют подавлению полового влечения. По данным У. Мастере и В. Джонсон (1979), у больных, страдающих депрессией, снижение либидо отмечается в 70 % случаев, а у 33 % наблюдаются различного рода расстройства в течении полового акта.

Основное диагностическое значение для отнесения случаев снижения или потери полового влечения к данной рубрике имеет выявление у пациентов психологических механизмов, тормозящих сексуальное желание, при отсутствии явных биологических причин расстройства.

Отсутствие или потеря сексуального влечения может наблюдаться при целом ряде патологических состояний. К ним относятся шизофрения, височная эпилепсия черепно-мозговые травмы, опухоли, сосудистые заболевания головного мозга, злоупотребление психоактивными веществами (наркотики, алкоголь и др.), депрессивные расстройства. В частности, у больных, страдающих депрессией, снижение либидо отмечается в 70 % случаев. Эндокринные нарушения: у мужчин - первичный (связанный с патологическими изменениями в яичках) и вторичный (обусловленнный патологией гипофиза и гипоталамуса) гипогонадизм, пролактинсекретирующие опухоли гипофиза, кастрация; у женщин - патология надпочечников, яичников, врожденная и приобретенная (например, в климактерическом периоде) гипоталямо-гипофизарная недостаточность. Побочное действие ряда лекарственных средств: нейролептиков, транквилизаторов из группы бензодиазепинов, трициклических антидепрессантов, гипотензивных препаратов (клофелин, резерпин и др.).

Потеря полового влечения иногда развивается как следствие других сексуальных расстройств. Например, мужчина, длительно страдающий эректильной дисфункцией, на фоне которой у него постепенно угас интерес к сексу, может обнаружить, что прекращение попыток половых контактов помогает ему избежать неприятных последствий сексуальных неудач, тревожных опасений и страхов, новых болезненных ударов по самооценке. В этих случаях алибидемия носит вторичный (невротический) характер и служит своеобразной защитой от душевных потрясений и унижения мужского самолюбия. Аналогичный защитный механизм наблюдается у женщин при длительной сексуальной неудовлетворенности, сопровождающейся аноргазмией. В таких случаях угасание либидо вплоть до алибидемии объясняется отсутствием положительного подкрепления при половых контактах.

Рассматривая психодинамику фригидности, X. Каплан (1987) отмечает, что у женщины возникает бессознательный конфликт, мешающий ей переживать удовольствие от контакта с мужчиной. Как правило, данная форма расстройства связана не с единичным конфликтом, а проявляется как синдром. К проявлениям этого расстройства относятся страхи или чувство вины, связанные с сексуальными переживаниями, враждебность по отношению к мужчинам вообще или к конкретному мужчине, страх быть отвергнутой, если она позволит себе «внутренне расслабиться»; беспокойство по поводу «должного» исполнения своих сексуальных действий, чувство стыда по поводу проявлений эротичности и т. д.

Специфические механизмы защиты, характерные для фригидных женщин, фактически не позволяют им проявлять свою сексуальную реакцию. Женщины либо избегают получения адекватной стимуляции со стороны мужчины, либо, в том случае, если она не препятствует своему партнеру возбуждать ее, у нее формируется механизм перцептивной защиты, препятствующий получению удовольствия от этого возбуждения. Она, в буквальном смысле, не позволяет себе переживать какие бы то ни было эротические ощущения. Она неосознанно запрещает себе какой бы то ни было сексуальный отклик и не позволяет себе предаваться сексуальным переживаниям.

По мнению К. Штифтера (1999), отсутствие сексуального желания может быть бессознательным выражением проблем в отношениях или внутриличностных напряжений. Есть много бессознательных причин, чтобы при помощи отказа в сексе заставить другого человека в чем-то раскаяться, о чем мы сами часто и не догадываемся. Например, такой причиной может быть разочарование в супруге, что он или она не тот «принц» или «принцесса», какими их считали. Также и партнеры, которые запутались в борьбе за власть, не «хотят» испытывать никакого вожделения к.своему «контрагенту». Они не хотят только потому, что этого «хочет» партнер. Еще один мотив - конфликт близости и дистанции. Он существует там, где в отношениях четко не определено, насколько каждый из партнеров может считать допустимой ту степень психической близости и зависимости, не боясь при этом потерять свою автономию, и насколько самостоятельности каждый готов развить до той степени, чтобы у обоих не сложилось впечатление, что они уже больше не пара.

Другие психологические факторы подавления либидо: перенесенная травма сексуального насилия; низкая самооценка, связанная с убежденностью в своей сексуальной непривлекательности (истинной или мнимой); болезненные личностные реакции на критику партнера или расставание с  ним;  неосознаваемые   (вытесненные)  гомосексуальные
импульсы, которые тормозят гетеросексуальное влечение; длительное половое воздержание (по любым мотивам); постепенное снижение полового влечения у людей, всецело поглощенных карьерой или бизнесом.

Женщины с отсутствием полового влечения обнаруживают неспособность или низкую способность к сексуальному возбуждению в интимных ситуациях, а если половой акт происходит, то при фрикциях не возникает сладострастных (воллюстических) ощущений из-за низкой чувствительности половых органов и оргазм обычно не достигается. Таким образом, алибидемия в большинстве случаев включает и аноргазмию. Иногда у фригидных женщин могут наступать возбуждение и оргазм вследствие эффективной сексуальной стимуляции, хотя это происходит редко и при отсутствии какой-либо инициативы к близости с их стороны.

Ослабление или утрата полового желания - наиболее обыденный признак распадающейся сексуальной связи. В этих случаях сексуальное «торможение» не носит генерализованного характера и, проявляясь только с определенным половым партнером, может не обнаружить себя в иных интимных ситуациях. Такое избирательное расстройство полового влечения, вызванное недостаточной эротической привлекательностью партнера, равнодушием или отрицательным отношением к нему, является следствием выраженной семейно-сексуальной дисгармонии, поэтому требует уточнения в диагнозе, указывающего на ситуационный (селективный) характер дисфункции.

Обследование пациентов с жалобами на отсутствие полового влечения проводится, как правило, амбулаторно. Включает стандартное сексологическое обследование. При сборе сексологического анамнеза особое внимание следует уделить психосексуальному развитию, наличию отклонений полового влечения (бисексуальное, гомосексуальное и пр.), сексуальному дебюту и последующему опыту интимных контактов, представлениям пациента о сексуальной норме и психофизиологии половой жизни, характеру межличностных и сексуальных взаимоотношений с постоянным сексуальным партнером/супругом либо выяснению причин отсутствия такового.

Дополнительное обследование: использование психодиагностических методов исследования для углубленной
оценки психического состояния и личностных особенностей пациентов; определение 17-КС, эстрогенов в моче; определение ФСГ, ЛГ, пролактина, тестостерона, прогестерона в плазме крови; КТ или МРТ головного мозга; консультация гинеколога для пациентов женского пола или уролога - для лиц мужского пола; консультация эндокринолога; консультация невролога.

Терапия направлена на усиление полового влечения и повышение сексуальной активности. Активизация подавленного полового влечения может осуществляться на биологическом уровне (использование фармакотерапии и физиотерапии) и преимущественно психологическом уровне (психотерапевтическое воздействие).

По показаниям используются следующие группы препаратов:

• антидепрессанты (тианептин, гиперикум, сертралин, флувоксамин);
• транквилизаторы (тофизопам, мезапам, алпразолам, мебикар);
• психостимуляторы (сиднокарб);
• адаптогены (настойки жень-шеня, родиолы розовой, китайского лимонника и т. п.);
• ноотропы (пирацетам, пиридитол);
• средства гормональной коррекции (у мужчин: хорионический гонадотропин, тестостерона пропионат, метилтестостерон, тестостерона андеканоат, местеролон, небидо, сустанон-250; у женщин: котроткие курсы этинилэстрадиола (в первой фазе менструального цикла и метилтестостерона (во второй фазе), иногда -местеролона;
• поливитамины;
• средства, улучшающие кровообращение (ницерголин, пентоксифиллин и др.).

Психотерапия (индивидуальная, парная) направлена на нейтрализацию психогенных факторов подавления либидо, повышение интереса и активности в сексуальной жизни, при необходимости - коррекция представлений о ней. Для решения этих задач используется целый ряд взаимозаменяемых методов психотерапевтического воздействия из арсеналов НЛП, ДПДГ, гештальттерапии, клинического гипноза, телесно-ориентированных практик и др.

Рассмотрим подробнее секс-терапевтическое лечение алибидемии (фригидности) у женщин, разработанное X. Каплан (1987). Его основная терапевтическая стратегия состоит в обучении женщины адекватно реагировать на сексуальную стимуляцию в то время, как она находится в расслабленном и безмятежном состоянии. Обычно используется следующая последовательность лечения женщин с полной фригидностью:

1) чувственное фокусирование-1;
2) чувственное фокусирование-П;
3) необязывающий коитус;
4) сношение с оргазмом.

Чувственное фокусирование означает, что супруги воздерживаются от полового акта и оргазма в течение нескольких дней или недель. На первом этапе (чувственное фокусирование-I) они занимаются любовными играми и нежными ласками, исключающими прямую стимуляцию гениталий. При этом партеры свободны от обязательств, согласно которым они непременно ждут определенных сексуальных реакций друг от друга. У него нет необходимости иметь эрекцию, а она освобождается от обязанности вызвать ее у своего партнера. Ни ей, ни ему не рекомендуется (терапевт настаивает на этом) достигать оргазма, но при этом им предписывается доставлять друг другу максимум наслаждений. Такая установка позволяет партнерам побороть свои страхи и опасения. При таких обстоятельствах появившееся ощущение радости и наслаждения служит подкреплением и стимулом для адекватного сексуального функционирования. Чувственное фокусирование-П используется после того, как пара успешно справилась с взаимным услаждением, или в том случае, если терапевт посчитал целесообразным обойти первый этап. Партнерам предписываются упражнения генитального услаждения, суть которых состоит в нежной соблазнительной стимуляции половых органов, при этом имеется одно важное условие: возбуждение не должно приводить к достижению оргазма.

У фригидных пациенток могут возникать негативные реакции на упражнения чувственного фокусирования, что необходимо учитывать. Их рекомендуют, если известно, что в добрачный период женщина испытывала достаточную возбудимость в ситуации предварительных ласк и при петтинге. Поначалу эти упражнения следует проводить в одежде, что позволяет женщине воспринимать их без излишних опасений.

Необязывающий коитус. В оптимальном случае это упражнение выполняется при условии, если женщина проявляла положительную реакцию на упражнения чувственного фокусирования. Но если прикосновения к половым органам вызывают у нее непреодолимое сопротивление, то одним из способов обойти это сопротивление является упражнение необязывающего коитуса.

Супружеская пара получает установку на взаимные ласки до получения эрекции у мужчины и любрикации у женщины. Если у женщины отсутствует достаточное увлажнение влагалища, мужчине предлагается смазать пенис любрикантом. Затем женщина занимает позу сверху. Она вводит член во влагалище, после чего некоторое время отдыхает, чтобы освоиться с ощущением фаллоса в себе. После этого она делает несколько сжатий лобково-копчиковых мышц, чтобы адаптироваться к ощущениям в вагинальной области. Далее она совершает медленные движения «вверх-вниз» по члену мужчины. Она «забавляется», экспериментирует с различными фрикционными и поступательными движениями. Она движима исключительно собственными ощущениями и не обращает внимания на партнера. С ее стороны требуется определенная доля эгоизма, чтобы оценить и осознать собственные вагинальные ощущения. Мужчина как бы отдает во временное пользование свой эрегированный член, при этом он всячески поощряет женщину в ее действиях. Если мужчина ощущает приближение у себя оргазма, он предупреждает об этом супругу и пара делает небольшой перерыв. На это время можно оставить член во влагалище. Такой прерванный коитус дает женщине приятное сладострастное ощущение и обостряет ее возбуждение. За время перерыва паре обычно рекомендуют воздержаться от стимуляции. Но иногда мужчина может стимулировать клитор или женщина делает это сама. Упражнение заканчивается, когда она утомлена или достигает оргазма (на этом этапе оргазм возникает крайне редко). Ясно, что для необязывающего коитуса требуется сексологически нормальный партнер-мужчина с хорошей потенцией и достаточным контролем эякуляции.

X. Каплан (1987) описывает различные виды реакций на необязывающий коитус. У женщин: удовольствие и возбуждение, а иногда оргазм; усиление приятных вагинальных ощущений, пробуждение любовных переживаний; но порой негативные проявления в форме анестезии или даже эмоциональных потрясений. Мужчины также по разному реагируют на упражнение. Одни воодушевлены возможностью помочь своей жене, получая от процесса сексуальное удовольствие. Другие - испытывают тревогу и враждебность, поскольку женщина проявляет повышенную активность и эгоцентризм.

При положительных реакциях супруги переходят к регулярному коитусу. Негативные реакции требуют анализа и коррекции. Многие фригидные женщины чрезмерно озабочены удовлетворением своего партнера в ущерб самим себе. Здесь проявляется мазохистская модель поведения в отношении к противоположному полу. В нем заложена глубокая тревога. Женщина не может поверить, что мужчина в состоянии полюбить ее и принять ее такой, как она есть. Она чувствует обязанность постоянно служить, приносить ему удовольствие. Она не может позволить себе расслабиться и принимать наслаждение. Муж, часто неосознанно, заинтересован в этом пассивном поведении жены, и он незаметно способствует его фиксации. Он позволяет ей служить, приносить ему удовольствие и ублажать себя. Такое поведение позволяет глубоко неуверенному в себе мужчине не выставлять наружу собственные проявления тревоги.

Упражнения необязывающего коитуса, в ходе которого женщина направляет свою активность в желаемое для себя русло, игнорируя принцип ублажения мужчины, часто выводят наружу стереотипы мазохистского поведения, поведения, которое служит неосознанным потребностям как мужчины, так и женщины. Поэтому у обоих партнеров может произойти усиление тревоги и активизация механизмов защиты, сдерживающих эту тревогу. Справиться с этими резистентными состояниями помогает повторение заданий и психотерапия,направленная на коррекцию уровня самооценки женщины.

В случаях, когда садомазохистские проявления устойчивы и не поддаются коррекции в ходе краткосрочной психотерапии, X. Каплан рекомендует использовать «коллатеральный» способ. Супругам предлагается сохранить все особенности своих взаимоотношений, но при этом следовать сексологическим предписаниям, то есть фактически активно заниматься сексом. Они могут вступать в перебранки, выяснять отношения, если того пожелают, но за пределами спальни.

Страх быть отвергнутой - еще одна типичная причина фригидности. Некоторые женщины способны хорошо диссоциировать сексуальные и аффективные реакции. Они получают наслаждение от половой активности и демонстрируют хороший секс, даже если равнодушны или негативно настроены по отношению к своему партнеру. Но значительно чаще женщины не способны испытывать положительные эмоции от секса в подобных случаях. Причем фригидные женщины часто даже не осознают враждебности или амбивалентности по отношению к своим мужьям. Женщина чувствует себя обманутой, используемой как орудие, совершенно не осознавая своей враждебности, которая, подавляет ее сексуальность в отношениях с мужем. Страх быть отвергнутой можно преодолеть «коллатерально», и женщине порой удается получать удовольствие от секса, несмотря на весьма противоречивое отношение к мужчине. В других случаях проявления враждебности становятся непреодолимым препятствием, и требуется психотерапевтическая помощь. Сходные проблемы возникают в случае чувства вины по поводу сексуального наслаждения.

Оргазм. В случае, когда необязывающий коитус приводит к появлению у женщины эротического отклика, пара получает установку на сношение, направленное на достижение оргазма у обоих партнеров. Однако на начальных этапах терапии нет необходимости форсировать наступление оргазма у фригидных женщин. Поначалу целью терапии должно являться усиление ее сексуальных реакций и пробуждение желания близости. Целенаправленная ориентация на оргазм может затормозить пробуждение сексуальности. Но если фригидность носит вторичный характер, являясь результатом повторяющихся неудачных попыток достичь оргазма, то предписывается выполнение специальных упражнений, направленных на его достижение.

Полезным дополнением к секс-терапии являются упражнения по развитию лонно-копчиковой мускулатуры.
Их предложил А. Кегель, который считал слабость лонно-копчиковой мускулатуры одной из характерных причин женской алибидемии и аноргазмии. Ощущения околовагинальной мускулатуры являются важным источником сладострастных эротических переживаний. Физиологический субстрат женского оргазма включает сокращения луковично-губчатой и лонно-копчиковой мускулатуры. Поэтому улучшение тонуса этих мышц способствует более яркому оргазму. Если есть данные, которые указывают на вялость или атрофию указанной мускулатуры, женщине предписывается один или два раза в день проводить упражнения на сокращения лонно-копчиковой мускулатуры.

Для идентификации этих мышц пациентке рекомендуется периодически прерывать и продолжать мочеиспускание.
Физиотерапия и рефлексотерапия. Дополнительно могут использоваться: акупунктура и лазеропунктура (тонизируют точки Е 30; Е 32; Е 41; R 7; VB 25; TR 3; RP 5; RP 10; RP 12; VC 5; VC 15; VG 8), аурикулотерапия (основные точки 22, 28, 32, 34, 58), традиционный восточный массаж.

Иллюстрации с сайта: © 2011 Thinkstock.

По материалам: В. Доморацкий "Медицинская сексология и психотерапия сексуальных расстройств", - М. 2009