Сахарный диабет (занятия ЛФК)

Сахарный диабет (СД) - эндокринное заболевание, связанное с относительной или абсолютной недостаточностью инсулина. Это наиболее распространенная болезнь обмена веществ после ожирения. С каждым годом частота заболеваемости СД неуклонно растет, в основном поражая людей трудоспособного возраста. Тяжелые осложнения, особенно сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся высокой инвалидизацией и летальностью, определяют социальную значимость этого заболевания и важность реабилитации больных СД.

инсулинзависимый диабет (ИЗСД, I тип): инсулин вообще не производится в организме или производится в очень незначительном количестве; необходимы инъекции инсулина;
инсулиннезависимый диабет (ИНЗСД, II тип, диабет тучных): в крови может быть избыток инсулина, но организм из-за снижения чувствительности тканей к инсулину и глюкозе не реагирует адекватно с образованием гликогена в мышцах и печени. Как правило, при лечении используют таблетированные препараты, лишь в тяжелых, критических случаях прибегают к инъекциям инсулина.

Достаточно типичный симптом диабета - жажда, полиурия, снижение массы тела, общая слабость, сонливость, зуд, фурункулез, плохо заживающие раны, снижение работоспособности. Существенно уменьшают продолжительность жизни больных диабетом острые и хронические осложнения, каждое из которых требует определенной специфики в реабилитационной программе.

Осложнения при диабете: гипергликемическая кома, гипогликемическая кома, диабетические микроангиопатии (микроангиопатия сетчатки глаза (ретинопатия), диабетическая нефропатия), диабетические макроангиопатии (коронарная болезнь сердца, перемежающаяся хромота, диабетическая стопа), диабетические нейропатии (периферическая нейропатия, вегетативная - автономная - нейропатия).

Комплексное лечение больных СД включает лечебное питание, фармакотерапию, внутреннее и наружное применение минеральных вод, грязелечение, ЛФК, массаж и физиотерапию.

Диета - основа лечения СД, особенно II типа. Она должна соответствовать возрасту, массе тела, уровню физической активности.

При ИНЗСД: исключение всех видов сахаров, сокращение общей калорийности пищи. Она должна содержать полиненасыщенные, жирные кислоты и увеличенное содержание клетчатки. Желателен дробный характер питания (4-5 раз в день) - это способствует менее значительным колебаниям уровня сахара в крови, повышению уровня основного обмена.

При ИЗСД: ежедневное потребление углеводов (не менее 100 г в день, преобладание сложных углеводов); желательно потреблять их в одно и то же время, что облегчает возможность контроля и регуляции содержания сахара крови с помощью инсулина; снижение потребления жирной пищи: при СД I типа она способствует развитию кетоацидоза.

Больным СД рекомендуют пить минеральные воды в натуральном виде (углекислые сульфатно-гидрокарбонатные, гидрокарбонатные хлоридные натриевые и др.) три раза в день (перед завтраком, обедом и ужином) за 45-60 мин до приема пищи, умеренными дозами. Питье минеральных вод оказывает положительное действие на содержание глюкозы в крови и моче - это объясняется повышением активности инсулина, ослаблением действия контринсулярных механизмов, ростом щелочных резервов в организме.

Фармакотерапия: пероральные сахароснижающие препараты, инсулинотерапия, препараты для лечения осложнений диабета в соответствии с рекомендациями врача.

ЛФК: среди лечебных факторов при терапии СД большое значение имеет физическая активность, которая оказывает многостороннее оздоравливающее действие за счет повышения функциональной активности различных органов и систем организма человека.

Основные задачи при лечении диабета средствами ЛФК: регуляция содержания глюкозы в крови; предупреждение развития острых и хронических диабетических осложнений; поддержание нормальной массы тела (у больных, страдающих диабетом II типа, как правило, снижена масса тела); улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем; расширение диапазона адаптационных возможностей больного к физическим нагрузкам; улучшение его психоэмоционального состояния; обеспечение высокого качества жизни.

Мышечная работа, особенно требующая выносливости, обеспечивает положительные сдвиги в организме: снижение уровня гликемии и потребности в инсулине, увеличение чувствительности клеток к инсулину, уменьшение содержания катехоламинов в крови, снижение повышенного артериального давления, увеличение сети капил ляров, улучшающих микроциркуляцию в миокарде и других органах и тканях, снижение адгезии эритроцитов и концентрации триглицеридов, увеличение концентрации липопротеидов высокой плотности, снижение содержания жира в организме и соответственно массы тела, риск развития остеопороза, повышение иммунитета, устойчивости к инфекции, расширение и экономизация функциональных возможностей организма; улучшение психоэмоционального состояния и социальной адаптации пациентов.

Однако неадекватные физические нагрузки могут привести к осложнениям: гипогликемии, гипергликемии, кровоизлияниям в сетчатку глаза при диабетической ретинопатии, высокому риску образования язв при диабетической стопе и травмам нижних конечностей при периферической нейропатии и макроангиопатии, острым состояниям со стороны сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, инсульт, гипертонический криз).

Основное средство ЛФК при диабете - оздоровительные тренировки в форме физических упражнений циклического характера в аэробной зоне интенсивности. В реабилитации больных, особенно на начальных этапах или при наличии локальных осложнений, используют и другие формы ЛФК: УГГ, Л Г, гидрокинезотерапию и т.п.

Нередко регулярное лечение диабета начинается после выведения пациента из состояния диабетической комы. У больного, как правило, в течение нескольких дней отмечаются явления астении, поэтому в ходе занятий ЛГ выполняют элементарные упражнения (по 3-5 раз каждое) для основных мышечных групп верхних и нижних конечностей поочередно с дыхательными (статическими и динамическими). Возможно включение в процедуру Л Г массажа конечностей и воротниковой области. Активизируя обменные процессы в организме, они способствуют некоторому снижению глюкозы, нормализации функционального состояния ЦНС и сердечно-сосудистой системы. Исходное положении при занятиях Л Г - лежа на спине. По мере улучшения общего состояния возможно и.п. сидя и стоя.

Затем в занятия ЛФК включают упражнения для крупных мышечных групп (количество повторений - до 10). В зависимости от уровня подготовленности больного можно включать упражнения с предметами - гимнастической палкой, набивными и надувными мячами, гантелями до 1-2 кг и даже работу на тренажерах в аэробной зоне. Их чередуют с динамическими дыхательными упражнениями. Количество повторений - 10-12 раз, дыхательных - 2-3 раза через 2-3 упражнения для тех или иных мышечных групп. В процедуру занятия с больными молодого возраста включают подвижные игры. Продолжительность занятия - 20-30 мин, они не должны вызывать существенного утомления.

Для снятия утомления после процедуры Л Г эффективен 5-10-минутный сеанс аутогенной тренировки, в ходе которого можно ограничиться использованием только первых двух стандартных формул низшей ступени - «тяжесть» и «тепло».

После 4-6 нед выполнения вводной облегченной программы ходьбы или работы на велоэргометре приступают к оздоровительным физическим тренировкам аэробного характера («аэробике») - это главное средство физической реабилитации больных диабетом. Пациенты с удовлетворительным состоянием здоровья могут приступить к таким тренировкам сразу.

Основные требования к нагрузке в «аэробике»: длительность тренировки не менее 20 мин (лучше 30) на оптимальном для каждого больного диапазоне пульса, 3 раза в неделю (лучше 4). Обязательны разминка и заключительная часть как минимум по 5 мин (для лиц с избыточной массой тела из-за предрасположенности к травмам ОДА - по 7-10 мин). Таким образом, минимальная продолжительность физических тренировок для больных диабетом - 30-40 мин 3-4 раза в нед.

В лечении диабета очень важна регулярность занятий с использованием физических нагрузок, более чем двухдневный перерыв в тренировках приводит к снижению повышенной чувствительности мышечных клеток к инсулину, достигнутой предшествующими тренировками.

Подбор пациентов для занятий с использованием физических тренировок: в основном это пациенты с СД легкой и средней тяжести с удовлетворительной компенсацией, возможно наличие ангиопатий I и II степеней и сопутствующих заболеваний: гипертонической болезни I, IIА стадий, недостаточности кровообращения I, IIA стадий; ишемической болезни сердца I, II, II-III ФК, ожирения I-III степени, деформирующего остеоартроза без значительного нарушения функции суставов.

Противопоказания для физической тренировки: тяжелое течение СД, его декомпенсация; микро- и макроангиопатии со значительными трофическими расстройствами, пролиферативная ретинопатия, сопровождающаяся снижением зрения, гипертоническая болезнь IIБ и III стадий, активный миокардит, кардиомиопатия, недостаточность кровообращения ПБ стадии и выше, ИБС III, IV ФК, ЧСС в покое более 100-110 уд/мин, аневризмы сердца и сосудов, плохо контролируемые аритмии сердца, почечная недостаточность, обострения соматических заболеваний, сопутствующих диабету, тромбофлебит, плохо контролируемая патологическая реакция на нагрузку, в основ¬ном в форме резких колебаний уровня гликемии во время физической тренировки (до 5-6 ммоль/л от исходного).

Относительные противопоказания к физической тренировке: возраст свыше 65 лет, недостаточно активное участие и желание заниматься ЛФК.

Индивидуализация программы физической реабилитации требует проведения больному диабетом комплексного обследования, включая оценку его состояния по следующим параметрам:

Обычно обследование включает: определение содержания сахара в крови в течение суток (хотя бы трехкратное); исследование мочи на содержание белка; ЭКГ в покое и в ходе стресс-тестов со ступенеобразно повышающейся нагрузкой на велоэргометре или тредмиле; консультацию окулиста (диабетическая ретинопатия) и невропатолога (периферическая и автономная нейропатии); тест Купера. Особенно важно нагрузочное тестирование: оно позволяет определить величины ЧСС и АД - предельно допустимые и оптимальные для конкретного больного. Они варьируют в широком диапазоне в зависимости от вида тренировочной нагрузки, но, как правило, их сдвиги должны составлять 60-75% от порога толерантности, установленного при велоэргометрии.

Начинают физические тренировки с программы дозированной ходьбы или работы на велоэргометре (тредмиле). Эти виды двигательной активности адекватны даже для пожилых, малоподвижных людей, позволяют постепенно включиться в регулярные аэробные тренировки с использованием других видов нагрузок. Это важно и с психологической точки зрения. Однако помимо энергетических параметров необходимо учитывать некоторые важные особенности этих нагрузок, которые могут способствовать или, наоборот, затруднять их применение в лечении диабета.

Ходьба: привлекательна возможностью дозировки (темпа, скорости передвижения, длительности работы); эффективен контроль ЧСС и АД, что позволяет рекомендовать ходьбу даже больным с хроническими диабетическими осложнениями. Контроль подразумевает не столько возможность непосредственно измерять ЧСС и АД, сколько предсказуемость вегетативных реакций на нагрузку (в том числе ЧСС и АД), так как изменение этих показателей, как правило, пропорционально уровню энерготрат. Однако при ходьбе трудно добиться высоких энерготрат, поэтому при ожирении ее эффективность низка.

Велоэргометр: хорошая дозируемость энерготрат в широком диапазоне нагрузок, эффективный контроль ЧСС и АД, малая нагрузка на суставы. Это лучшее средство аэробной тренировки для больных, страдающих хроническими осложнениями, ожирением, ретинопатией и поражениями суставов. Не подходит больным, которые не любят монотонную работу.

Бег: хороший контроль нагрузки, большие энерготраты, однако повышен риск травм ОДА, повреждений стоп при периферической нейропатии; осложнения на глаза ограничивают сферу его применения.

Бег на лыжах: в работе принимают участие все мышцы тела; хороший контроль нагрузки; наибольший уровень энерготрат, но они существенно зависят от уровня мастерства, рельефа местности, погоды и т.п. Возможны травмы ОДА, хотя риск их получения невысок. Не рекомендуется при ретинопатии. Использование лыжных тренажеров уменьшает риск травм ОДА и проблем, связанных с ретинопатией.

Плавание: все мышцы тела вовлечены в движение, но уровень энерготрат при этом средний. Низкий риск травм ОДА. Плавание рекомендуют при артрозах, люмбалгиях и т.п., ретинопатии, нарушении теплорегуляции при ожирении (в воде выше теплоотдача). Недостатки: трудности контроля нагрузки; для аэробного тренировочного эффекта необходимо умение хорошо плавать; риск отоларингологических заболеваний и грибковых поражений стоп. В некоторых случаях плавание не рекомендуют пациентам с ИЗСД, однако при хорошей компенсации заболевания возможно плавание под контролем врача ЛФК.

Велосипед: малая нагрузка на суставы, умеренные энерготраты, но для эффективной активации аэробной энергопродукции необходима достаточно высокая скорость передвижения (20-25 км/ч). Трудность контроля пульса. Кроме того, движение рядом с транспортом опасно (возможно получение серьезной травмы).

Степ-эргометр (тренажер, имитирующий ходьбу): включает в работу большие группы мышц, но в основном нижних конечностей и тазового пояса. Высокий уровень энерготрат, однако часто отмечается быстрый, плохо контролируемый подъем ЧСС и АД, что нежелательно для данной группы больных, особенно имеющих осложнения СД. Степ-эргометры трудны для начинающих и противопоказаны больным, имеющим проблемы с суставами нижних конечностей.

Аэробные танцы (гимнастика): умеренное включение мышц. Средний уровень энерготрат (определяется характером танца). Положительная эмоциональная нагрузка. Возможны группрвые занятия, но при этом трудно индивидуально дозировать нагрузку. В ходе занятий обычен быстрый, плохо контролируемый подъем ЧСС и АД. ЧСС напрямую зависит и от уровня эмоциональной включенности в занятие. При быстрых аэробных танцах возможны травмы ОДА. Они не рекомендуются диабетикам с осложнениями сердечно-сосудистой и нервной систем.

Ручной эргометр: применяют после ампутации нижних конечностей, при болезнях периферических сосудов нижних конечностей, диабетической стопе, нейропатии нижних конечностей. Опасен быстрый подъем ЧСС и АД (с первых минут нагрузки). Трудно создать высокие энерготраты. Тренажеры с одновременной работой рук и ног («наездник»): умеренное включение мышц. Малая нагрузка на суставы. Средний уровень энерготрат. Быстрый неконтролируемый рост ЧСС и АД. Не рекомендуются для диабетиков с осложнениями сердечно-сосудистой и нервной систем, ретинопатией.

Больным диабетом не рекомендуются виды спорта с высокой вероятностью неконтролируемых ситуаций (альпинизм, горный туризм, водный слалом и т.п.), требующие натуживания (борьба, штанга и т.п.).

Важный элемент физической тренировки больных диабетом - профилактика таких осложнений, как гипер- и гипогликемия.

Профилактика гипергликемии при физических тренировках

Если перед выполнением физической нагрузки уровень содержания глюкозы в крови превышает 240 мг %, необходимо проверить наличие кетонов в моче. При их наличии, а также если содержание глюкозы в крови более 300 мг %, тренировочное занятие отменяют.

При отсутствии кетонов (глюкоза от 240 до 300 мг %) физические тренировки возможны, так как они снижают концентрацию глюкозы. Однако при таком уровне гликемии трудно прогнозировать, к чему приведет физическая нагрузка: уровень сахара в крови может как понизиться, так и повыситься с появлением ацетона в моче. Обязателен контроль сахара после нагрузки.

Профилактика гипогликемии при физических тренировках. Наиболее эффективный способ профилактики гипогликемии - контроль содержания глюкозы в крови до и после выполнения нагрузки в течение нескольких занятий. После этого можно оценить особенности реакции организма на физическую нагрузку с учетом исходного уровня глюкозы. Затем такие исследования проводят реже, ориентируясь на необычные изменения в самочувствии.

Если перед тренировкой концентрация глюкозы в крови около 100 мг % и ниже, необходимо употребить небольшое количество еды за 20-30 мин до начала занятий. Возможно уменьшение дозы инсулина короткого действия, вводимого перед занятиями.

На тренировку пациент обязательно должен приносить концентрированные углеводные напитки - сок, лимонад, кока-колу и т.п., которые надо быстро выпить при появлении первых признаков гипогликемии. Иногда гипогликемическая реакция отставлена и возникает через 1-3 ч после окончания нагрузки. В этот период пациент должен быть особо внимателен к признакам гипогликемии, характерным для него. В основном это касается больных с большим стажем заболевания - у них иногда снижена чувствительность к ощущениям предвестников гипогликемического состояния. При нагрузках категорически запрещено употребление алкоголя (он фармакологически снижает чувствительность мозга к дефициту глюкозы).

Не рекомендуются парная баня, горячий душ или ванна (особенно в сочетании с физическими нагрузками), так как интенсивный нагрев тела ускоряет и усиливает действие инсулина и повышает риск гипогликемии. Кроме того, расширение кровеносных сосудов может привести к местному кровоизлиянию, что наиболее опасно для сетчатки глаз. Больные диабетом должны избегать перегрева, в том числе загорая под открытым солнцем, особенно на юге.

Для больных диабетом, в программу физической реабилитации которых включены тренировки, обязательно регулярное ведение дневника. Это позволит избежать вышеперечисленных острых состояний.

Критерии эффективности лечения: физиологические показатели, свидетельствующие об экономизации работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем (снижение ЧСС и АД как в покое, так и при проведении стандартных нагрузочных проб; повышение порога толерантности к нагрузке; «двойное произведение» и т.п.), исследование уровня гликемии в покое и процессе велоэргометрии (тенденция к ее уменьшению свидетельствует о положительном влиянии тренировок на углеводный обмен), снижение массы тела, ее жирового компонента (диабет II типа).