Повреждения позвоночника

Нестабильные повреждения: имеется тенденция к смещению позвонков; в этом случае разрушен задний связочный комплекс (межостистые, надостистые, желтые связки и межпозвонковые суставы). Стабильные переломы: клиновидная компрессия и отрыв передне-верхнего или передне-нижнего угла тела позвонка.

Среди многочисленных методов консервативного лечения переломов позвонков наибольшее распространение получили следующие:

а) метод одномоментной репозиции с последующим наложением корсета;
б) метод постепенной репозиции с последующим наложением корсета;
в) функциональный метод.

Одномоментная репозиция с последующим наложением корсета

Показания: значительная (около половины и более высоты тела позвонка) клиновидная компрессия тела позвонка. Метод: расправление поврежденного позвонка форсированным разгибанием позвоночника с последующим наложением экстензион-ного корсета до консолидации перелома. Физические упражнения выполняют в и.п. лежа на спине, на животе, а через 3-4 нед - стоя у кровати.

Для укрепления мышц туловища рекомендуют три группы упражнений:

а) напряжение мышц, окружающих позвоночник, путем движения туловищем, ногами;
б) движения ногами при фиксированном туловище;
в) движения туловищем при фиксированных ногах.

Кроме того, в занятиях ЛГ используют общеразвивающие упражнения. Корсет снимают через 4-6 мес. В дальнейшем, в случаях значительной компрессии, может быть рекомендовано ношение съемного ортопедического корсета.

Показания: те же, что и при одномоментной репозиции, а также при крайних степенях нестабильности перелома. Метод: репозиция производится этапным увеличением разгибания позвоночника в течение 1-2 нед с последующим наложением экстензионного корсета. Репозиция проводится на постели (со щитом) путем подкладывания широких валиков под поясничную область. Через 2-3 дня высоту валика увеличивают, доводя к 7-10 дням до 10-12 см. Постепенную репозицию можно осуществлять с помощью специальных конструкций, обеспечивающих возможность постепенного разгибания позвоночника.

Этот способ обычно не вызывает пареза кишечника, который нередко наблюдается после форсированного переразгибания позвоночника. Занятия ЛГ в первые 2 нед после травмы проводят по методике, рекомендуемой при функциональном методе лечения больных. После наложения гипсового корсета (на 3-4 мес) в занятиях используют те же упражнения, что и при одномоментной реклинации (репозиции).

Существенный недостаток двух первых методов - необходимость длительного ношения гипсового, а затем съемного ортопедического корсета. К отрицательным сторонам иммобилизации корсетом следует отнести негигиеничность, вынужденную неподвижность неповрежденных отделов позвоночника, что ставит его в условия пассивного расслабления, ограничение подвижности грудной клетки и ее органов, гипотрофию и снижение выносливости мышц туловища, а часто - невозможность предотвратить вторичную деформацию тела поврежденного позвонка.

Показания: небольшая степень компрессии (не более 1/3 высоты тела позвонка) при отсутствии сдавления содержимого спинно-мозгового канала.

Метод, разработанный В.В.Гориневской и Е.Ф. Древинг (1934), основан на том, что компрессионный клиновидный перелом тела поясничного или грудного отделов позвоночника - вколоченный, а это, как правило, благоприятствует быстрейшему его заживлению и исключает возможность вторичного смещения. Расправление поврежденного позвонка не производится. Деформация позвоночника в дальнейшем корригируется за счет компенсаторного искривления смежных участков позвоночника.

Для осевой разгрузки применяется продольное вытяжение за подмышечные впадины на наклонном щите. Под область физиологических лордозов подкладывают валики, чтобы обеспечить максит мальную разгрузку позвоночника. Валики должны быть такой высоты, чтобы восполнить имеющийся лордоз, но не усилить разгибание позвоночника. Методика проведения восстановительного лечения предусматривает четыре периода.

Первый период (7-10 дней): восстановительные мероприятия направлены на поднятие тонуса больного, улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, профилактику снижения силы и выносливости мышц туловища и конечностей. В занятия ЛГ включают дыхательные (статического и динамического характера) и общеразвивающие упражнения для мелких и средних мышечных групп, суставов конечностей. При включении в процедуру ЛГ физических упражнений для нижних конечностей следует учитывать, во-первых, что поднятие прямой ноги может вызвать болевой синдром в связи с натяжением и напряжением длинных мышц спины, а во-вторых, что при подъеме выпрямленных ног до угла 90° происходит сглаживание поясничного лордоза, а значит увеличивается нагрузка на передние отделы поврежденных позвонков. Активные движения ногами следует выполнять в облегченных условиях (например, на скользящей плоскости) и только попеременно. В целях самообслуживания больным рекомендуют приподнимать таз с опорой на лопатки и стопы.

ЛГ проводят в форме индивидуальных занятий продолжительностью от 10 до 15 мин; и.п.- лежа на спине.

Если больной может поднять прямую ногу до угла 45° (при этом происходит увеличение поясничного лордоза и нагрузка переносится на задние отделы тел позвонков), не испытывая дискомфорта или боли в поврежденном отделе позвоночника, его можно переводить во второй период восстановительного лечения.

Второй период (до конца 1-го мес): восстановительные мероприятия направлены на нормализацию деятельности внутренних органов, улучшение кровообращения в зоне повреждения с целью стимуляции процессов регенерации, укрепление мышц туловища, плечевого и тазового поясов и подготовку организма больного к дальнейшему расширению двигательного режима. Общая нагрузка возрастает за счет подбора соответствующих упражнений, увеличения числа их повторений и продолжительности занятия (до 20 мин).

через 2,5 нед после травмы больному разрешают поворачиваться на живот. В этом положении с целью разгрузки передних отделов тел поврежденных позвонков под грудь подкладывают ватно-марлевый валик, достигая тем самым некоторого переразгибания туловища (гиперэкстензионная поза);
для обеспечения наилучших условий реклинации поврежденного тела позвонка и укрепления длинных мышц спины больным рекомендуют выполнять экстензионные упражнения. Все движения экстензионного характера для мышц туловища облегчают наклонным положением кровати: тяжесть поднимаемого туловища частично передается на ту часть тела, которая находится на плоскости кровати и служит упором. Экстензионные упражнения должны сочетаться с изометрическим напряжением мышц спины и брюшного пресса с последующим их расслаблением;
активные движения ногами выполняют только попеременно, с отрывом от плоскости постели; физические упражнения выполняют в и.п. лежа на спине, на животе. В этих положениях проводят процедуры массажа с целью укрепления мышц спины и брюшного пресса.

В занятиях ЛГ специальные физические упражнения должны чередоваться с общеразвивающими, дыхательными и упражнениями, направленными на расслабление мышц.

Больному не рекомендуется лежать на боку. Когда больной сможет поднять прямые ноги до угла 45°, не испытывая при этом дискомфорта или боли в поврежденном отделе позвоночника, его можно переводить в третий период восстановительного лечения. Третий период (до 45-60-го дня после травмы): восстановительное лечение направлено на дальнейшее укрепление мышц туловища, тазового пояса и конечностей, улучшение координации движений и мобильности позвоночника.

Методика занятий ЛГ в этом периоде имеет свои особенности.

Общая физическая нагрузка возрастает вследствие увеличения продолжительности и плотности занятия, включения физических упражнений с сопротивлением и отягощением, изометрических напряжений мышц с большей экспозицией.
Для постепенного перехода к осевой нагрузке на позвоночник в занятия вводят и.п. стоя на четвереньках и стоя на коленях. В положении стоя на четвереньках происходит разгрузка позвоночника, увеличивается лордоз в шейном и поясничном его отделах. Исходное положение стоя на коленях с опорой рук на спинку кровати рекомендуется вначале для адаптации больного к вертикальному положению: туловище должно быть несколько отклонено назад, при этом центр тяжести сместится в область задних отделов тел позвонков.
В новых исходных положениях (стоя на четвереньках и на коленях) больные выполняют упражнения для мышц туловища: легкие наклоны в стороны, назад, на координацию движений, передвижения на коленях и на четвереньках вперед, назад, в сторону.
Активные движения ногами выполняются не только попеременно, но и одновременно с отрывом от плоскости постели.
Общеразвивающие и специальные физические упражнения проводятся на горизонтальной плоскости кровати.
При выполнении упражнений в и.п. лежа на животе осуществляют коррекцию положением (гиперэкстензионная поза). Больному противопоказаны наклоны вперед.

В качестве функциональной пробы для оценки состояния «мышечного корсета», т.е. мышц туловища и брюшного пресса, измеряют время удержания туловища в определенном положении.

Для оценки силовой выносливости мышц спины больному в и.п. лежа на животе, руки вытянуты вдоль туловища, предлагают поднять голову, плечи и одновременно прямые ноги (положение «ласточка»). Проба считается удовлетворительной, если больной может удержать туловище в таком положении в течение 2-3 мин
Для оценки силовой выносливости мышц брюшного пресса учитывается время удержания в положении лежа на спине поднятых под углом 45º прямых ног. Проба считается положительной, если больной сможет удержать прямые ноги в течение 2-3 мин.

При положительном результате функциональных проб больного можно переводить в четвертый период восстановительного лечения.

Четвертый период (с момента перевода больного в вертикальное положение до выписки его из стационара): восстановительное лечение направлено на дальнейшее укрепление мышц туловища и конечностей, увеличение мобильности позвоночника, восстановление правильной осанки и навыка ходьбы. Особенность этого периода лечения - переход к полной осевой нагрузке на позвоночник. Обычно больному разрешают вставать через 45-60 дней после травмы. При подъеме с постели нельзя садиться: в положении лежа на животе большой перемещается на край постели, опускает ногу, которая лежит на краю, и ставит ее на пол; опираясь на руки, выпрямляется и опускает другую ногу.

По мере адаптации к вертикальному положению в занятия включают физические упражнения, выполняемые в и.п. стоя (вначале с опорой рук на спинку кровати): наклоны туловища назад, попеременное отведение и приведение ног, полуприседания с прямой спиной, перекаты с пятки на носок, активные движения в голеностопном суставе и др. В занятия вводят упражнения, способствующие восстановлению двигательных навыков, рисунка ходьбы, закреплению правильной осанки.

После выписки из стационара больной продолжает выполнять физические упражнения, совершает прогулки и находится под наблюдением специалистов поликлиники. К концу 3-го мес после травмы он должен ходить в течение 1,5-2 ч, не испытывая при этом боли или дискомфорта в области повреждения, - в этом случае разрешается сидеть на стуле, подкладывая под поясницу ватно-марлевый валик.

Функциональное состояние позвоночника необходимо проверить через 4 мес после травмы. При положительных клинико-рентгенологических исследованиях больному предлагают выполнить ряд упражнений в и.п. стоя:

а) руки поднять вверх, прогнуться назад;
б) наклонить туловище в стороны;
в) руки вытянуть вперед, наклон туловища вперед (с прямой спиной!);
г) наклониться вперед, достать ладонями пол.

Учитывая, что регенерация тел позвонков происходит по эндостальному типу с восстановлением структуры кости к 10-12 мес после травмы, необходимо постоянно следить за осанкой больного, он должен осознавать важность сохранения лордозирования в области повреждения.

Ранняя нагрузка на передние отделы тел поврежденных позвонков в виде наклонов вперед и ротационных движений может привести к дальнейшей деформации области повреждения, возникновению неврологических осложнений.