В такой науке как медицина, главным является искусство.
Трихомонадные поражения мочеполовых органов Печать
Автор: http://www.venerolog.com   
08 Августа 2011

Специфическое поражение мочеполовых органов, обусловленное влагалищной трихомонадой (Trichomonas vaginalis) - простейшим одноклеточным паразитом, относящимся к классу жгутиковых, называют мочеполовым трихомониазом. Этот термин узаконен Международной классификацией болезней 9-го пересмотра (М., 1984) вместо различных названий, применявшихся в прошлом.

Некоторые пациенты употребляют также и другие названия: трихомоноз, трихомонады, трихоманиаз, трихомоназ, трихамоназ, трихоманаз, трихамонады, трихоманады. Мы будем пользоваться термином трихомониаз.

Запись на прием к венерологу в Таганроге 8 (8634) 36 46 01

Трихомониаз - широко распространенное паразитарное заболевание. Lupascu, Panaitescu (1971) полагают, что ежегодно в мире им заболевают 180 млн. человек. В США ежегодно заражается трихомониазом 2,5-3 млн. женщин [Rein, Muller, 1984]. Многие исследователи утверждают, что пораженность трихомониазом мужчин и женщин приблизительно одинакова и составляет около 10% взрослого населения, но у мужчин заболевание нередко бывает транзиторным, асимптомным, диагностируется труднее, а потому и регистрируется значительно реже, чем у женщин. Например, в Англии в 1975 г. соотношение больных трихомониазом и гонореей женщин составляло 1:1,14, мужчин - соответственно 1:23,7. Возможно, в этом сказывается разный подход к диагностике трихомониаза в разных странах и другие факторы.

ЧИТАЙ ТАКЖЕ - Клиника предлагает спектр услуг

Как бы то ни было, оценки частоты пораженности мужчин в разных странах резко различаются. Так, в докладе Научной группы ВОЗ (1984) отмечается, что трихомонады редко бывают причиной негонококковых уретритов (НГУ); в Польше Трихомониаз составляет около 4% всех НГУ у мужчин [Mroczkowski et aL, 1984; Stapinski et al., 1985; Szarmach et al., 1985], в Болгарии - 10% [Бонев А., 1985; Карагьозов И., Цветков Д., 1985], в СССР - от 23 до 47% [Аванесов А. А., 1970; Шецирули Л. Т. и др., 1974; Задорожный Б. А., Петров Б. Р., 1978].

Мочеполовой Трихомониаз представляет собой инфекцию, передающуюся, как правило, половым путем и нередко сочетающуюся с гонококками, хламидиями, уреаплазмами, Gardnerella vaginalis и грибами Candida. Неполовой путь передачи инфекции практического значения не имеет (ВОЗ, Женева, 1984). Хотя по МКБ-9 мочеполовой Трихомониаз отнесен не к венерическим, а к инфекционным и паразитарным болезням (рубрика 131.0), ныне общепризнана его передача половым путем [Скрипкин Ю. К. и др., 1985; Holmes et al., 1984]. В СССР по отношению к больным трихомониазом применяются такие же меры профилактики и диспансерного обслуживания, как и по отношению к больным гонореей (приказ министра здравоохранения СССР от 27.08.81 г.).

Эпидемиология

Источником инфекции служат только люди с клинически выраженным или асимптомным трихомониазом. Как правило, заражение происходит при половом контакте. Ректальные и орогенитальные контакты не ведут к заражению, так как влагалищные трихомонады не выживают в ротовой полости и прямой кишке. Внеполовое заражение встречается крайне редко, преимущественно у девочек. Оно возможно потому, что в комочках невысохшей слизи или гноя паразиты непродолжительное время сохраняют свою активность. Непрямое заражение через загрязненные выделениями больных предметы гигиены, белье и медицинские инструменты происходит в тех же условиях, что и неполовое заражение гонореей. Водный путь инфицирования в настоящее время полностью отвергается. Как крайне редкое исключение допускается возможность заражения женщин при совместном купании в ваннах со слабоминерализованной водой (концентрация солей, близкая к изотоническому раствору). Описано заражение новорожденных от больных трихомониазом матерей во время родов, что отдельные авторы наблюдали в 5% случаев [Rein, Muller, 1984]. При этом у новорожденных девочек возникают транзиторные, обычно самоизлечивающиеся вагиниты и инфекция мочевых путей.

Вероятность заражения при половом контакте весьма высока, причем контагиозность не зависит от формы трихомониаза [Терас Ю. X., 1964; ВОЗ, Женева, 1984]. Частота обнаружения паразитов у женщин - источников заражения трихомониазом мужчин приближается к 100%. Мужчины подвержены заболеванию трихомониазом в не меньшей степени, чем женщины, но найти у них возбудителей намного сложнее. Все же паразитов обнаруживают у 60-80% мужчин, имевших половые сношения с больными трихомониазом женщинами [Каарма X. Т., 1965; Манихас М. Г., Саевич А. Г., 1969; Мирсагатов М. У., Голосовкер А. М., 1977; Теохаров Б. А., 1968; Rein, Muller, 1984].

Если у источника заражения имеется смешанная трихомонадно-гонорейная инфекция, то у полового партнера может возникнуть либо также гонорейно-трихомонадное воспаление, либо только гонорейный или только трихомонадный процесс [Ильин И. И., 1977]. Вероятно, при смешанной инфекции в выделениях периодически преобладает то один, то другой сочлен паразитоценоза. Все половые партнеры больных трихомониазом должны также тщательно обследоваться и на гонорею.

Патогенез

В отличие от гонококков, поражающих главным образом цилиндрический эпителий, трихомонады повреждают лишь плоский эпителий (ВОЗ, Женева, 1984). У мужчин трихомонады распространяются по слизистой оболочке уретры, проникают в ее железы и лакуны. Из-за частоты инвазирования предстательной железы трихомонадами Crowiey (1964) предложил называть их Tr. prostatialis, но трихомонады обычно не вызывают клинических симптомов простатита. Такое асимптомное носительство трихомонад в предстательной железе Г. А. Воскресенская (1969) обнаружила у 27,8% обследованных, Д. Цветков, Зл. Пейчева (1981) - у 29,6%. Однако у мужчин основным местом обитания трихомонад является уретра, а у женщин - влагалище, где чаще всего обнаруживаются паразиты [Туранова Е. Н. и др., 1971]. А. Цветкова, Г. Христова (1985) подчеркивают, что ни у одной из обследованных ими женщин не было изолированного поражения трихомонадами уретры, что свидетельствует о ее вторичном инфицировании из влагалища. Изредка трихомонады у женщин внедряются в мочевой пузырь, полость матки. Из цервикального канала трихомонады изолируются не чаще чем в 13% случаев [Rein, Muller, 1984]. Восходящий процесс развивался у 14-19% больных трихомониазом женщин [Воскресенская Г. А., Нафтольева Ю. О., 1974]. В ряде случаев трихомонады высевались из удаленных маточных труб и пиосальпинкса [Jirovec et al., 1958; Sebek, 1972].

Патогенез повреждения трихомонадами клеток неясен, но установлено, что оно происходит только при непосредственном контакте паразита с клеткой хозяина. Токсина трихомонады не образуют. Убитые культуры трихомонад не вызывают воспалительной реакции при инокуляции в уретру [Lanceley, McEntegart, 1953].

В мочеполовых органах трихомонады вызывают более или менее выраженное воспаление, но часто их присутствие не сопровождается какими-либо симптомами (асимптомная инфекция). Иногда паразиты в гениталиях, особенно у мужчин, погибают сразу же или через непродолжительное время (транзиторное носительство). Причины носительства не установлены. Возможно, здесь играют роль некоторые случайные обстоятельства: механическое удаление мочой не успевших фиксироваться к эпителиальным клеткам трихомонад, присутствие химических веществ или продуктов метаболизма, ингибирующих паразитов и т. п. Не исключается и иммунная невосприимчивость у отдельных лиц.

У больных и переболевших трихомониазом образуются различные сывороточные и секреторные антитела, но они не способны обеспечить иммунитет и предотвратить повторное заражение. "Низкий уровень иммунного ответа, характерный для данного заболевания, вероятнее всего связан с характером взаимодействия паразита с организмом-хозяином, так как в данном случае нет ни инвазии тканей, ни выделения токсических или антигенных продуктов" (ВОЗ, Женева, 1984).

Клиническая картина трихомониаза зависит как от вирулентности возбудителя, так и от реактивности организма человека. Как и при гонорее, различают свежее заболевание с острым, подострым и торпидным (малосимптомным) течением, хронический трихомониаз (при продолжительности заболевания более 2 месяцев) и асимптомный трихомониаз.

Скрытый период при заражении мужчин чистыми культурами трихомонад в уретру составил 6-9 дней [Lanceley, McEntegart, 1953]. По клиническим наблюдениям, продолжительность инкубации у мужчин и женщин колеблется от 3 дней до 3-4 недель, составляя в среднем 10-14 дней [Бакшеев Н. С., Падченко И. К., 1971; Семенов П. П., Семенов В. П., 1972; Ильин И. И., 1983]. Иногда сообщается о необычно длительной инкубации. По-видимому, в подобных случаях речь идет чаще об обострении малосимптомного процесса под влиянием различных эндо- и экзогенных факторов. Например, известно, что менструация и беременность часто вызывают острую вспышку трихомониаза. Обострение торпидного уретрита у мужчин может быть следствием половых эксцессов или раздражающего действия алкоголя.

Диагностика

Диагноз трихомониаза обязательно должен быть подтвержден нахождением возбудителей при непосредственной микроскопии патологического материала или в посевах на искусственные питательные среды. Серологические методы из-за противоречивости результатов не получили практического применения, хотя имеются данные, что иммуносорбентный метод (ELISA) чаще выявляет противотрихомонадные антитела у больных и переболевших трихомониазом, чем реакции иммунофлюоресценции и гемагглютинации [Cogne et al., 1985].

Ни один метод не обеспечивает выявления трихомонад во всех случаях заболевания, но культуральные исследования значительно повышают надежность диагностики. Так, с помощью посевов на среду СКДС было дополнительно выявлено 51,4% больных трихомониазом (71,2% мужчин и 43,1% женщин) по сравнению с результатами микроскопии окрашенных мазков [Яцуха М. В. и др., 1982]. Залогом успешной диагностики служат: а) сочетание различных методик (микроскопия окрашенных и нативных препаратов и посевы); б) многократное повторение анализов; в) взятие материала из разных очагов инвазии (уретра, предстательная железа и семенные пузырьки у мужчин, влагалище, уретра, парауретральные протоки, протоки бартолиновых желез у женщин) в сочетании с анализами свежевыпущенной мочи; г) правильная техника взятия материала и транспортировки в лаборатории и точное соблюдение унифицированных лабораторных методов исследования (приказ Минздрава СССР № 936 от 12.07.85 г.). Разумеется, опыт и настойчивость лаборанта играют немаловажную роль. За 5-7 дней перед взятием материала больные не должны применять протистоцидные средства, какие-либо местные процедуры.

У мужчин трихомонады обнаружить значительно труднее, чем у женщин, так как они обычно имеются в небольшом числе и часто в малоподвижной (амебоидной) форме. Кроме того, у мужчин трихомонады нередко спонтанно исчезают. Так, Lanceley (1953) находил трихомонады через 48 ч после контакта с больной женщиной у 70% мужчин, а через 2 недели - только у 33%. И у мужчин, и у женщин исследования необходимо проводить многократно, так как периоды, когда паразитов в отделяемом много, чередуются с периодами, когда их не находят или обнаруживают лишь единичные экземпляры [Bauer, 1959].

Трихомониаз у мужчин

У мужчин, имевших половые контакты с больными трихомониазом женщинами, относительно нечасто возникают явления уретрита, сопровождающегося выделениями из уретры и дизурией или легким зудом, а иногда и характерным жжением сразу после полового сношения [Rein, Muller, 1984]. Инфицирование уретры трихомонадами большей частью клинически малосимптомно, больные его не замечают, но при микроскопии соскоба находят более 5 лейкоцитов в поле зрения при увеличении в 1000 раз или более 15 лейкоцитов в поле зрения в осадке мочи при увеличении в 400 раз (ВОЗ, Женева, 1984).

Свежий трихомонадный уретрит может протекать остро, подостро или торпидно, ничем не отличаясь от уретритов другой этиологии. Иногда уретрит с обильными гнойными выделениями принимают даже за гонорейный. Все же самостоятельно обратившиеся к врачу мужчины в большинстве случаев имеют подострый или торпидный трихомонадный уретрит (по нашим данным, соответственно 45 и 41%). Обильные выделения при острой и подострой формах уретрита за 1-2 недели уменьшаются и заболевание становится малосимптомным, иногда интермиттирующим. Если не будет самопроизвольного излечения, то уретрит станет хроническим. Хронические трихомонадные уретриты имеют периодические обострения и могут продолжаться много лет.

Воспалительный процесс недолго ограничивается передней уретрой, он может распространиться на луковичную и простатическую части мочеиспускательного канала. Уретроскопические изменения при трихомониазе идентичны таковым при гонорее, но чаще более поверхностны. Однако Н. С. Ляховицкий (1966) находил выраженные нарушения вплоть до переходных и твердых инфильтратов у многих больных хроническим трихомониазом.

Из уретры трихомонады могут проникнуть в другие отделы мочеполового тракта. Так как в уретре паразиты иногда исчезают спонтанно или после местной терапии, то возможно возникновение изолированных трихомонадных парауретритов, простатитов, баланопоститов.

Простатит обычно развивается по типу первично-хронического воспаления, катарального, фолликулярного или паренхиматозного. Процесс малосимптомный. По нашим данным, 53,1% больных вообще считали себя здоровыми и диагноз был установлен после микроскопии секрета; 26,1% были незначительные парестезии (тяжесть в промежности и др.); лишь у 3,8% больных имелся выраженный болевой синдром с дизурией, у 7,9% - нарушения половой функции, у 9,1% преобладали неврастенические явления со снижением работоспособности, повышенной раздражительностью и т. д. Простатит регистрируется приблизительно у 40% больных трихомониазом мужчин [Петрунин А. С., 1968; Kuberski, 1980]. Он может годами протекать бессимптомно, причем возбудитель, сохраняя патогенность, обусловливает инфицирование партнерши при половом акте. В других случаях периодически возникают воспаления уретры, кажущиеся совершенно неожиданными и необъяснимыми.

Эпидидимит может быть вызван трихомонадами, которые изредка обнаруживаются в ткани удаленного придатка яичка или в его пунктате [Печерский Б. Ф., 1954; Keutel, 1957]. Паразиты обусловливают воспаление придатка с дегенерацией эпителия канальцев и инфильтрацией субэпителиальной и межуточной ткани. Эпидидимиты в 2/3 случаев начинались и протекали подостро с незначительной температурной реакцией; у остальных была острая форма эпидидимита с высокой температурой тела и сильными болями. Процесс чаще односторонний; инфильтрат обычно локализуется в хвосте и теле придатка. Иногда бывают орхоэпидидимиты с умеренным выпотом в оболочки яичка [Богачева Л. Г., 1963].

Везикулит, как правило, сопутствует простатиту или эпидидимиту и обычно не вызывает субъективных расстройств. Иногда он ведет к гемоспермии. Так же бессимптомно протекают купериты. Б. А. Теохаров (1956), Н. С. Ляховицкий (1966) находили трихомонады в гное расширенных лакун при морганите, Я. И. Хасин (1964) - в периуретральном абсцессе, а С. Л. Козин (1961) - при абсцедирующем тизоните без уретрита.

Стриктуры уретры находят у 5-10% больных хроническим рецидивирующим трихомониазом [Krieger, 1981]. Они большей частью выявляются лишь при уретроскопии. С ее помощью обнаруживают также папилломатозные разрастания и грануляции и остроконечные кондиломы в уретре при смешанной инфекции трихомонадой и вирусом.

Половые расстройства отмечаются приблизительно у 5% больных трихомониазом. В их патогенезе ведущую роль играют или невротические расстрйства, или хроническое воспаление предстательной железы [Юнда И. Ф., 1981; Каплун М. И., 1984]. С простатитами и эпидидимитами обычно связаны нарушения фертильности.

Циститы у больных трихомониазом наблюдаются нередко, но при этом в пузырной моче чаще находят смешанную трихомонадно-бактериальную флору либо одни бактерии. Восходящая инфекция верхних мочевых путей (цистопиелонефриты, пиелиты) несколько чаще бывает у женщин [Семенов П. П., Семенов В. П., 1972]. В ее происхождении ведущую роль играют, однако, не трихомонады, а вторичная бактериальная флора. Описан, правда, случай, когда трихомонады были изолированы из перинефрального абсцесса [Suriyanon et al., 1975].

Поражения кожи гениталий бывают у больных трихомониазом мужчин и женщин довольно часто. Иногда они напоминают первичную сифилому. В других случаях язвы имеют мягкие подрытые края, гнойный налет на дне и сходны с шанкриформной пиодермией. Им может сопутствовать паховый лимфаденит. Более часты неправильной формы эрозии с ярко-красным дном, изолированные или множественные, иногда осложняющиеся фимозом. Sowmini и соавт. (1973) описали воспаление срединного шва полового члена. Трихомонадное воспаление может быть причиной папулезного псевдосифилиса гениталий [Богачева Л. Г., 1963].

Трихомониаз у женщин

У женщин поражение мочеполовых органов многоочаговое. По данным 3. Д. Старостиной (1971), трихомонады были обнаружены одновременно в 3 очагах у 48,8%, в 2 - у 42,3%, в одном - лишь у 8,9% женщин. У 86% женщин поражение локализуется в нижнем отделе мочеполового тракта (из них у 98,9% развивается вульвовагинит), а восходящий процесс имеется у 14% [Туранова Е. Н. и др., 1971].

Вагинит - самая частая форма трихомониаза. Трихомонады изолируются из влагалища почти у всех зараженных женщин [Rein, Muller, 1984]. При остром вагините появляются обильные жидкие, гнойные, часто пенистые бели, что многие авторы приписывают сопутствующим газообразующим бактериям. Иногда воспаление выражено чрезвычайно сильно, а газообразование весьма интенсивно. Такой "эмфизематозный" кольпит также обусловлен трихомонадами и излечивается противотрихомонадными препаратами [Wille, 1971]. При трихомонадном вагините рН секрета превышает 4,5. Добавление к белям 10% раствора едкого кали сопровождается появлением запаха гнилой рыбы (запах аминов) при смешанной инфекции с бактериями (ВОЗ, Женева, 1984). Изредка бывают разъедающие выделения с примесью крови, диффузная гиперемия, явления макулезного, гранулезного и эрозивного вагинита. Хронический вагинит нередко протекает без заметных симптомов, но периодически появляются зуд половых органов и выделения.

Вульвит и вестибулит. При остром воспалении возникают жжение в области наружных гениталий, бели и зуд. Кожа больших половых губ и слизистая оболочка преддверия отечны, гиперемированы, покрыты выделениями. В бороздках между девственной плевой и малыми половыми губами застаивается гной, после удаления которого иногда видны мелкие эрозии. Иногда развивается дерматит внутренней поверхности бедер. При хроническом процессе отмечается очаговая гиперемия слизистой оболочки вульвы. Могут быть остроконечные кондиломы, вирус которых также передается половым путем.

Уретрит. Уретра инфицируется у большинства больных трихомониазом женщин, причем уретрит у 1/3 женщин даже в острой стадии остается субъективно бессимптомным, у остальных имеются дизурические расстройства. Хронический тризомонадный уретрит обычно не дает субъективных ощущений. Уретра нередко прощупывается в виде уплотненного тяжа; отделяемое скудное. При уретроскопии выявляют мягкий, переходный или твердый инфильтрат, устья уретральных желез гиперемированы, отечны, при закупорке принимают вид желтоватых узелков. Почти у половины больных женщин трихомонады могут быть обнаружены в парауретральных протоках [Wallin et al., 1981]. Однако выраженная клиническая картина трихомонадного парауретрита бывает нечасто. В хронической стадии парауретрита прощупываются плотные узелки.

Бартолинит характеризуется болезненностью и появлением припухлости в нижней трети половых губ. Клинические проявления не отличаются от гонорейных бартолинитов. Трихомонадные бартолиниты стали встречаться не реже гонорейных [Глазкова Л. К. и др., 1984]. При закрытии устья протока образуется ложный абсцесс. Общие расстройства отсутствуют, температура тела не повышается, отмечается боль в области бартолиновой железы.

Эндоцервицит. При трихомонадном вагините закономерно вовлекается наружная часть шейки матки. По поводу частоты трихомонадных цервицитов существуют противоречивые мнения. Так, Rein, Muller (1984) утверждают, что трихомонады из цервикального канала изолируется не более чем у 13% женщин, а А. Цветкова, Г. Христева (1985) находили их в шеечном канале у 51,64% больных. При эндоцервиците шейка матки отечна, есть участки гиперемии. Из канала вытекают выделения. В результате образуется эрозия, чаще в задней области зева. При хроническом эндоцервиците эрозия фолликулярная. Возможна восходящая трихомонадная инфекция. Г. А, Воскресенская, Ю. О. Нафтольева (1974) при использовании аспирационного метода нашли трихомонады в полости матки у 10,2% обследованных больных. Восходящий трихомониаз клинически проявляется у 46% больных метроэндометритом, у 54% больных аднекситом и периметритом. Течение указанных заболеваний не отличается от течения аналогичных процессов другой этиологии.

Лечение

Лечение необходимо проводить обоим супругам (половым партнерам) одновременно даже при отсутствии трихомонад у одного из них. В период лечения и последующего контроля половая жизнь запрещается. Лечению подлежат как больные с воспалительными явлениями, так и трихомонадоносители.

При острых и подострых неосложненных формах трихомониаза терапия ограничивается назначением специфических противотрихомонадных средств внутрь. В затянувшихся, осложненных и хронических случаях общее этиотропное лечение дополняют методами неспецифической стимуляции иммунных реакций организма и местным лечением. При смешанных инфекциях противотрихомонадные препараты сочетают с соответствующими антимикробными средствами.

Иллюстрации с сайта: © 2010 Thinkstock.