В такой науке как медицина, главным является искусство.
Переломы костей Печать
Автор: http://www.eurolab.ua/   
04 Июня 2011

Перелом - нарушение целости кости под влиянием одномоментного действия травмирующей силы. При переломе кости в зоне травмы возникает очаг ирритации, который приводит в действие механизмы репаративной регенерации - заживления костной раны (мозолеобразование). Процесс заживления перелома протекает стадийно. Клинически различают четыре стадии сращения кости после перелома.

I стадия - первичное «спаяние» отломков (в первые 3-10 дней). Отломки подвижны и легко смещаются.

II стадия - соединение отломков посредством мягкой мозоли (через 10-50 дней и более после травмы).

III стадия - костное сращение отломков (через 30-90 дней после травмы). Окончание этой стадии характеризуется отсутствием эластичности в области повреждения и безболезненностью при приложении некоторой силы. К концу этого периода рентгенологически определяется сращение костных отломков, что служит показанием для прекращения иммобилизации.

IV стадия - функциональная перестройка кости. Клинически и рентгенологически выявляются признаки прочной консолидации отломков зрелой костью.

Лечение переломов (общие принципы)

Основная задача любого метода лечения переломов не только сращение отломков, но и функциональное восстановление. Главный принцип лечения переломов можно сформулировать таким образом: функциональный результат через анатомический.

Общие принципы лечения переломов:

  • выбор метода лечения перелома определяется общим состоянием больного, его возрастом, характером и локализацией повреждения;
  • репозиция отломков обеспечивает восстановление длины и формы конечности, создает предпосылки для быстрейшего сращения и наиболее полного восстановления функции;
  • вправленные отломки должны находиться в фиксированном положении до костного сращения;
  • принципы функционального (средствами ЛФК) и анатомического восстановления при лечении переломов взаимосвязаны и взаимозависимы; их противопоставление недопустимо.

Неподвижность в зоне повреждения может быть достигнута тремя основными методами: фиксационным, экстензионным и оперативным.

Фиксационный метод - наложение на поврежденную конечность фиксирующей повязки (гипсовой или изготовленной из полимерных материалов). Показание к применению этого метода: переломы з смещения, переломы со смещением, после репозиции которых ломки можно удержать с помощью повязки (например, перелом лучевой кости в метадиафизарной области, многие переломы лодыжек и др.).

Экстензионный метод - растяжение поврежденного сегмента конечности с помощью систем постоянного вытяжения. При этом различают двe фазы: репозиционную и ретенционную. Во время 1-й фазы - репозиционной (ее продолжительность от нескольких часов до нескольких суток) - добиваются сопоставления отломков, устраняя все виды смещения с помощью грузов. После этого наступает 2-я фаза - ретенционная: несколько уменьшив грузы, а следовательно, силу вытяжения, удерживают отломки до появления сращения, избегая при этом как перерастяжения, так и рецидива смещения костных фрагментов.

Оперативный метод:

а) открытое, через операционную рану, сопоставление отломков и скрепление их тем или иным способом (винтами, интрамедуллярным или кортикальным металлическими фиксаторами и др.);
б) закрытая репозиция и удержание отломков в сопоставленном положении с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов.

В соответствии с характером повреждения и этапами лечения больших весь курс реабилитации условно подразделяют на три периода: имобилизации, постиммобилизационный и восстановительный.

Период иммобилизации - время, в течение которого происходит костное сращение: в среднем через 60-90 дней после травмы.

Сроки иммобилизации и нетрудоспособности при переломах и вывихах опорно-двигательного аппарата (средние данные)

 


Локализация повреждения

Сроки нетрудоспособности

сроки
иммобилизация

труд
физический

труд без физической
нагрузки

Перелом ключицы

4-5 нед

1,5-2 мес

1-1,5 мес

Перелом шейки или тела лопатки

4-5 нед

2-2,5 мес

1,5-2 мес

Перелом шейки плеча: вколоченный;
со смещением отломков

3-4 нед
4-5 нед

1,5-2 мес
2-2,5 мес

1-1,5 мес
1,5-2 мес

Диафизарный перелом плеча

8-10 нед

3-3,5 мес

2,5-3 мес

Надмыщелковый перелом плеча

3-4 нед

2-3 мес

1,5-2 мес

Перелом мыщелка плеча

2-3 нед

2-2,5 мес

1,5-2 мес

Отрыв надмыщелкового возвышения

2 нед

1,5 мес

1 мес

Перелом локтевого отростка

4 нед
(первые 2 нед - в
полож. разгибания
и 2 нед - в полож.
сгибания в локт.
суставе)

1,5-2 мес

1-1,5 мес

Перелом головки или шейки лучевой
кости

2-3 нед

1,5-2 мес

1-1,5 мес

Перелом диафиза локтевой или лучевой
кости

4-5 нед

2-2,5 мес

1,5-2 мес

Диафизарный перелом обеих костей предплечья

6-8 нед

2,5-3 мес

2-2,5 мес

Перелом лучевой кости в типичном месте

3-4 нед

1,5-2 мес

1-1,5 мес

Перелом ладьевидной кости

6-8 нед

2,5-3 мес

2-2,5 мес

Перелом пястной кости

3-4 нед

1,5 мес

1 мес

Перелом фаланги

2 нед

1,5 мес

3-4 нед

Внутрисуставный перелом шейки бедра:
вколоченный
со смещенным отломков


2-3 мес
5-6 мес


5-6 мес
8-10 мес


4-5 мес
6-8 мес

Внесуставный перелом шейки бедра

3 мес

5-6 мес

4-5 мес

Диафизарный перелом бедра

3 мес

5-6 мес

4-5 мес

Внутрисуставные переломы коленного сустава

1-1,5 мес

4-5 мес

3-4 мес

Переломы надколенника без смещения

1 мес

1,5 - 2 мес

1-1,5 мес

Перелом большой берцовой кости:
в верхней трети
в средней трети
в нижней трети


2 мес
2,5-3 мес
3-4 мес


4-5 мес
4-5 мес
5-6 мес


3-4 мес
3,5-4 мес
4,5-5 мес

Перелом лодыжек:
одной
двух
трех


1 мес
1,5-2 мес
2-3 мес


1,5-2 мес
3-3,5 мес
3,5-4,5 мес


1-1,5 мес
2,5-3 мес
3,5-4 мес

Перелом таранной или пяточной кости

3 мес

4 мес

3,5 мес

Перелом костей предплюсны

1 мес

2 мес

1,5 мес

Перелом плюсневых костей

3 нед

2-2,5 мес

1,5-2 мес

Перелом тела позвонка:
шейного
грудного и поясничного


2 мес


3-4 мес
12 мес


2,5-3 мес
6-8 мес

Перелом поперечного или остистого отростка

2 нед

1-1,5 мес

1 мес

Изолированный перелом отдельных
костей таза без нарушения
целости тазового кольца

3-4 мес

1,5-2 мес

1-1,5 мес

Перелом лобковой и седалищной костей:
с одной стороны
по типу "бабочки"


1,5-2 мес
2-3 мес


2,5-3 мес
3-4 мес


2,5-3 мес

Вертикальный перелом
Мальгеня

2-3 мес

4-5 мес

3-4 мес

Вывих нижней челюсти

5 дней

1-2 нед

1-2 нед

Вывих плеча

1-2 нед

1,5 мес

3-4 нед

Вывих предплечья

7 дней

4 нед

2-3 нед

Вывих большого пальца

2 нед

4 нед

2-3 нед

Вывих бедра

3 нед

1,5 мес

1 мес


Средства ЛФК назначают с первых дней поступления больного в стационар с целью ликвидации проявлений общей реакции организма на травму, предупреждения явлений гиподинамии.

Общие задачи ЛФК:

  • повышение жизненного тонуса больного;
  • улучшение функции сердечно-сосудистой системы и органов дыхания;
  • профилактика возможных осложнений;
  • адаптация всех систем организма к возрастающей физической нагрузке.

Частные задачи ЛФК:

  • усиление крово- и лимфообращения в зоне повреждения (хирургического вмешательства) с целью стимуляции регенеративных процессов;
  • профилактика гипотрофии мускулатуры и ригидности суставов.

Противопоказания к назначению средств ЛФК: общее тяжелое состояние больного, обусловленное кровопотерей, шоком, инфекцией, сопутствующими заболеваниями; стойкий болевой синдром; опасность кровотечения или возобновление кровотечения в связи с движениями; наличие инородных тел вблизи крупных сосудов, нервов и других жизненно важных органов.

Средства и формы ЛФК. При выполнении физических упражнений необходимо исключить возможность появления боли или ее усиления - это приводит к рефлекторному напряжению мышц, создает условия, отягощающие выполнение движений, нарушая формирование двигательного навыка.

При повреждении нижней конечности, находящейся на скелетном вытяжении либо фиксированной гипсовой повязкой, в занятия ЛГ включают:

  • дыхательные упражнения (статические и динамические);
  • упражнения для туловища: легкие полуповороты, приподнимание (держась руками, например, за балканскую раму и т.п.), прогибание, наклоны в сторону и др.;
  • упражнения для здоровой (симметричной) конечности, способствующие улучшению трофики и мобильности суставов: активные движения во всех суставах, изометрические напряжения мышц бедра и голени, осевое давление на подстопник, захватывание пальцами стопы различных мелких предметов (карандаша, салфетки и др.), имитация ходьбы по плоскости постели и др.;
  • упражнения для поврежденной конечности, находящейся на cкелетном вытяжении:

а) идеомоторные движения: предупреждают нарушение координаторных взаимоотношений мышц-антагонистов и другие рефлекторные изменения, в частности мышечный гипертонус (1-я стадия развития контрактур);
б) изометрические напряжения мышц: способствуют профилактике мышечной гипотрофии, снижению силы и выносливости мышц, лучшей компрессии отломков кости;
в) дозированное сопротивление (рукам методиста ЛФК) при попытке отведения и приведения поврежденной конечности;

  • упражнения для поврежденной конечности, фиксированной гипсовой повязкой:

а) статическое удержание конечности (5-7 сек);
б) отведение и приведение конечности (вначале с помощью скользящей плоскости, методиста ЛФК, затем самостоятельно);
в) изометрическое напряжение мышц бедра и голени (5-7 сек);
г) активные движения в свободных суставах иммобилизованной конечности, направленные на активизацию кровообращения, стимуляцию репаративных процессов в зоне повреждения (операции), профилактику ригидности суставов;
д) идеомоторные движения для иммобилизированных суставов и др.

Перечисленные общие и специальные физические упражнения применяют комплексно в форме процедур ЛГ и самостоятельных занятий.

При диафизарных переломах, иммобилизованных гипсовой повязкой, назначают курс массажа со 2-й нед. Вначале массируют здоровую конечность и соответствующие рефлекторные зоны, затем сегменты поврежденной конечности, свободные от фиксации.

При использовании скелетного вытяжения уже со 2-3-го дня массируют здоровую конечность и рефлекторные зоны. На поврежденной конечности проводят внеочаговый массаж.

Противопоказания к проведению массажа: острое течение травматического процесса; гнойные процессы в пораженных тканях; повреждения, осложненные тромбофлебитом; обширные повреждения мягких тканей, костей и суставов; туберкулез костей и суставов в активной стадии.

В этом периоде больные овладевают навыками самообслуживания, умением пользоваться бытовыми приборами. При повреждении верхней конечности больным предлагают трудовые операции облегченного характера, вовлекающие в движения суставы пальцев кисти. Облегченные нагрузки обеспечиваются не только подбором трудовых операций (плетение, вязание и др.), но и сочетанием работы поврежденной и здоровой руками.

Постиммобилизационный период начинается после снятия гипсовой повязки или постоянного вытяжения.

Общие задачи ЛФК:

  • подготовка больного к вставанию (при условии постельного режима);
  • тренировка вестибулярного аппарата;
  • обучение навыкам передвижения на костылях (при поражении нижних конечностей) и тренировка опороспособности здоровой конечности;
  • нормализация осанки.

Частные задачи ЛФК:

  • восстановление функции поврежденной конечности;
  • нормализация трофических процессов в зоне повреждения (операции);
  • увеличение объема движений в суставах конечности;
  • укрепление мышц плечевого пояса, верхних и нижних конечностей.

Средства и формы ЛФК. В этом периоде возрастает физическая нагрузка за счет увеличения количества упражнений и их дозировки. В занятиях ЛГ используют дыхательные упражнения, упражнения в равновесии и координации движений, упражнения статического жарактера в сочетании с упражнениями, направленными на расслабление мышц, упражнения у гимнастической стенки и с гимнастическими предметами.

Специальные упражнения:

  • активные движения во всех суставах конечности (одновременно и попеременно); в первые дни целесообразно проводить упражнения в облегченных условиях (применение скользящих плоскостей, роликовых тележек и др.);
  • изометрическое напряжение мышц конечности (экспозиция 5-7 сек);
  • статическое удержание конечности (экспозиция 5-7 сек);
  • упражнения с дозированным сопротивлением и отягощением;
  • тренировка осевой функции.

В первые дни после снятия иммобилизации рекомендуется использовать в занятиях ЛГ облегченные исходные положения - лежа на спине, на животе, на боку, затем - сидя и стоя. При наличии соответствующих показаний (выраженная слабость или гипертонус мышц, расстройства трофики и др.) рекомендуется проведение курса массажа.

При повреждении верхней конечности используют элементарные трудовые процедуры, которые больной выполняет с частичной опорой травмированной руки на поверхность стола с целью расслабления мышц и уменьшения болевых ощущений: склейка конвертов, полировка и шлифовка различных предметов, вязание и плетение. В дальнейшем для повышения выносливости и силы мышц поврежденной конечности предлагают трудовые операции, в процессе выполнение которых больной должен некоторое время удерживать рукой инструмент над поверхностью стола. При сохранении функциональных нарушений в суставе рекомендуют трудовые операции, связанные с активными движениями конечностей в вертикальной плоскости.

Восстановительный период характеризуется остаточными явлениями в виде недостаточности или ограничения объема движений в суставах, снижения силы и выносливости мышц поврежденной конечности.

Основная задача ЛФК - восстановление нарушенной функции поврежденной конечности, работоспособности больного.

Средства ЛФК. Общая физическая нагрузка увеличивается за счет продолжительности и плотности процедуры ЛГ, количества упражнений и их повторяемости, различных исходных положений.

Общеразвивающие упражнения дополняют специальными на тренажерах, гимнастической стенке, с гимнастическими предметами, ходьбой (при повреждении нижних конечностях) с преодолением предметов разного объема и высоты, упражнениями на батуте, мячах разного объема, упражнениями с сопротивлением и отягощением, в лечебном бассейне и др.

С целью укрепления мышц и стимуляции трофических процессов в пораженной конечности продолжают процедуры массажа.

В этот период широко используют трудотерапию. Если профессия больного требует полного объема движений в крупных суставах поврежденной конечности, то с лечебной целью назначают дозированные по нагрузке трудовые операции, близкие к профессиональной направленности.

Один из критериев восстановления трудоспособности больных - удовлетворительная амплитуда и координация движений в суставах при положительной характеристике мускулатуры поврежденной конечости. При оценке ее функции учитывают также качество выполнения бытовых и трудовых операций.

Иллюстрации с сайта: © 2011 Thinkstock.