Синдром «тиреотоксикоз» является собирательным понятием, протекающим с клинической картиной, которая обусловлена избыточным содержанием в крови – тиреоидных гормонов. Иногда для обозначения данного состояния применяют термин «гипертиреоз/гипертиреоидизм», то есть – состояние, связанное с повышением в крови уровня свободных тиреоидных гормонов и с увеличенным их синтезом и секрецией щитовидной железой. Однако термин «тиреотоксикоз» более адекватно отображает суть заболевания, потому как гипертиреоз бывает и в вполне нормальных условиях, к примеру, во время беременности.

Патогенез Тиреотоксикоза у беременных

В настоящее время известные заболевания, сопровождающиеся клинической картиной непосредственно тиреотоксикоза, подразделяют на 2 основные группы.

Тиреотоксикоз, совмещающийся с гипертиреоидизмом:

• тироксическая аденома;
• тиротропинома;
• многоузловой токсический зоб;
• трофобластическая опухоль;
• рак щитовидной железы;
• аденоматозные разрастания яичника при его атрофии и склерозе;
• диффузный токсический зоб;
• гипертиреоидная фаза аутоиммунного тиреоидита.

Тиреотоксикоз, протекающий без гипертиреоидизма:

• послеродовой и безболезненный тиреоидит;
• подострый тиреоидит;
• радиационный тиреоидит;
• тиреоидит спровоцированный приемом α-интерферона или амиодарона.

Касательно патологического тиреотоксикоза во время беременности, то он развивается относительно редко – на 1000 беременностей всего 1-2 случая.

Стоит отметить, что практически все случаи гипертиреоза при беременности связаны с болезнью Грейвса (т. е. диффузным токсическим зобом). Болезнь Грейвса – системное аутоиммунное заболевание, которое развивается из-за выработки антител к рецептору ТТГ, клиническое проявление – это увеличение щитовидной железы с формированием синдрома тиреотоксикоза в соединении с экстратиреоидной патологией.

По нынешним представлениям, обнаружение у женщины болезни Грейвса совершенно не является запретом для пролонгирования беременности. Нужно отметить: тиреотоксикоз в меньшей степени, нежели гипотиреоз, приводит непосредственно к снижению фертильности. Но у женщин со средней и тяжелой формой болезни практически в 90% случаев – развивается бесплодие.

Симптомы Тиреотоксикоза беременных

Один из явных признаков тиреотоксикоза у беременности является – рвота. При этом диагностика тиреотоксикоза вполне может быть затруднена потому, что беременность очень часто осложняется рвотой на ранних сроках – без патологии щитовидной железы. Характерные симптомы тиреотоксикоза беременных: чувство жара, потливость, сердцебиение, нервозность, увеличение железы - часто встречаются также и при нормально протекающей беременности. Но ключом к диагнозу могут быть – глазные симптомы специфичные для болезни Грейвса, однако для максимально точного заключения о присутствии заболевания требуется проведение анализов ТТГ и крови с определением уровня тиреоидных гормонов.

Длительно существующий тиреотоксикоз крайне опасен развитием невынашивания беременности, а также врожденных уродств у ребенка. Но при своевременном и правильном лечении тиреостатическими препаратами риск подобных осложнений значительно снижается.

Диагностика Тиреотоксикоза беременных

Диагностика диффузного токсического зоба в период беременности основывается на результатах лабораторно-инструментального исследования и комплексе клинических данных.

Лечение Тиреотоксикоза беременных

Во время беременности при впервые выявленной болезни Грейвса пациенткам назначается консервативное лечение. В настоящее время на фоне беременности в качестве единственного показания непосредственно для оперативного лечения, рассматривается непереносимость тиреостатиков. После операции беременным сразу же назначают L-тироксин (дозировка зависит от массы тела женщины).

При неконтролируемом диффузном токсическом зобе (т. е не леченом) имеется большой риск спонтанного прерывания беременности. Поэтому терапию нужно проводить таким образом, чтобы в период всей беременности у женщины поддерживалось эутиреоидное состояние при применении минимальных доз антитиреоидных средств.

Во время беременности в течение I триместра применение любых лекарственных препаратов крайне не желательно в связи с вероятным их тератогенным воздействием. Поэтому при легкой степени тиреотоксикоза антитиреоидные препараты не назначаются. Более того, сама по себе беременность – положительно влияет на диффузный токсический зоб, что проявляется в потребности снижения дозы либо полной отмены антитиреоидных препаратов уже в III триместре.

Типовое лечение проводят тиреостатическими препаратами (в таблетках): производными имидазола (мерказолил, тиамазол) или пропилтиоурацилом. Дозу препарата подбирают таким образом, чтобы у беременной поддерживать уровень тиреоидных гормонов в пределах верхней границы нормы либо несколько выше. В чрезмерно больших дозах, которые в свою очередь полностью нормализуют уровень Т4 – данные препараты проникают сквозь плаценту, что может привести к снижению тиреоидной функции, а также к формированию у плода диффузного зоба.

Уменьшение выраженности тиреотоксикоза при заболевании Грейвса и уменьшение потребности в тиреостатике объясняется, прежде всего, тем, что беременность сопровождается иммуносупрессией (физиологической) и снижением продукции антител к ТТГ, а также значительно увеличивается объединяющая способность белков-переносчиков гормонов – это приводит к снижению фракций Т3 и Т4. Также стоит отметить, что во время беременности баланс соотношения антител, которые блокируют и стимулируют рецепторы ТТГ - изменяется.

При наличии показаний могут провести оперативное лечение на щитовидной железе и во время беременности, однако в настоящее время операция назначается пациенткам только лишь при невозможности консервативного лечения! Оперативное вмешательство безопасно во II триместре беременности (а именно между 12 и 26 неделями).

Спустя 2-4 месяца после родов обычно происходит утяжеление тиреотоксикоза, которое требует назначения тиреостатиков. Но зачастую светлого промежутка вполне достаточно для безопасного вскармливания грудью. При необходимости назначения тиреостатиков, в том числе и в послеродовом периоде женщина может кормить ребенка грудью, если она принимает умеренную, либо минимальную дозу тиамазола.

Во время беременности проблемы лечения болезни Грейвса в отдельных эпизодах не ограничиваются ликвидацией у женщины тиреотоксикоза. Поскольку антитела, стимулирующие к рецептору ТТГ способны проникать сквозь плаценту, поэтому у плода и новорожденного могут вызывать транзиторный гипертиреоз. Тем не менее, транзиторный гипертиреоз чаще развивается уже после родов и проявляется зобом, проптозом, желтухой, тахикардией и сердечной недостаточностью.

Необходимо помнить: Если женщина ранее оперировалась либо получала лечение болезни Грейвса радиоактивным йодом, то в крови она может иметь тиреостимулирующие антитела, причем при отсутствии увеличения функции щитовидной железы. В подобной ситуации у новорожденного ребенка может возникнуть неонатальный тиреотоксикоз, причем даже если тиреотоксикоз у матери полностью отсутствует.

Иллюстрации с сайта: © 2012 Thinkstock.