Частота злокачественных новообразований челюстно-лицевой области составляет до 20—25 %, причем ежегодно увеличивается. Лучевая терапия (ЛT) является одним из ведущих методов лечения больных. Как самостоятельный метод или в сочетании с хирургическим или химиотерапией ЛT показана и эффективна более чем у 75% больных со злокачественными опухолями. В случае неоперабельности пациентов вследствие распространенности процесса, отказа от операции, пожилого возраста больных, наличия сопутствующей патологии (постинсультное состояние, инфаркт миокарда, сахарный диабет, гипертоническая болезнь III-IV степени) радиотерапия применяется в 70—80 % случаев.

Суммарную поглощенную дозу на курс ЛT определяют, исходя из клинических и радиобиологических предпосылок, а также гистологической структуры и особенностей роста опухолей. Из методов радиотерапии наиболее оптимальными являются наружные дистанционные с источником излучения высокой энергии (гамматерапия). При проведении ЛT злокачественных опухолей челюстно-лицевой области в зону облучения неизбежно попадают окружающие их здоровые ткани: слизистая оболочка рта и глотки, слюнные железы, зубы, кости. В клинической практике различают лучевые реакции и лучевые повреждения. Местные лучевые реакции происходят в 100% случаев и при адекватной терапии полностью обратимы. Причинами развития лучевых повреждений (остеорадионекроз челюстей, лучевые язвы) являются погрешность в проведении курса лечения, неправильная тактика ведения больных в предлучевой, в период лечения и постлучевой период.

Остеорадионекроз (ОРН) является наиболее тяжелым осложнением радиотерапии. По данным литературы, доминируют 2 теории для объяснения патогенеза развития ОРН. Первая теория по Марксу (1983) — теория 3 «Г»: тканевая гипоксия, клеточная гипоксия и гиповаскуляризация, вызванные ионизирующим излучением. Эти нарушения увеличиваются со временем, т.е. наблюдается явление последействия. Вторая теория по Дамбрену (1993) — это теория 2 «И»: ишемия и инфекция, т.е. на фоне гиповаскуляризации тканей происходит присоединение инфекционного фактора, например, одонтогенного.

Чувствительность челюстей к радиации превышает чувствительность других костей. В данном случае имеют значения нескольких причин: наличие и проникновение инфекции со стороны полости рта, отраженные радиационные излучения от зубов, особые свойства ретикуло-эндотелиальной ткани челюстей, отличающейся богатством молодых, малодифференцированных элементов; нижняя челюсть поражается чаще, чем верхняя в связи с анатомическими особенностями — магистральный тип кровоснабжения.

Развитие ОРН возможно как в ближайшем, так и в отдаленном периодах после ЛT. Лечение ОРН представляет значительные трудности и зачастую малоэффективно. В связи с этим мы хотим поделиться опытом ведения таких пациентов.

Под нашим наблюдением находился 21 больной с ОРН нижней (18) и верхней (2) челюстей. Возраст больных колебался в пределах от 41 до 76 лет. При лечении опухоли больные получали суммарные очаговые дозы облучения в пределах 60—91 Гр. Все больные поступили на лучевое лечение с несанированной полостью рта. У всех больных ОРН развился после удаления зубов по поводу обострения хронического периодонтита в поликлиниках по месту жительства без предварительной подготовки в разные сроки после проведения ДГТ (от 2 мес до 10 лет). Сроки наблюдения за больными составили от 6 мес до 2 лет.

Результаты и их обсуждение. Клинически ОРН характеризуется ноющей или сильной постоянной болью, иногда это было чувство онемения, зуда или жжения, неприятный запах изо рта, слабость, потливость, быстрая утомляемость. При внешнем осмотре определялись бледные кожные покровы, наличие отека и инфильтрации мягких тканей, наружные кожные свищи с выбухающими грануляциями; у 2 больных выступала некротизированная серая кость, отмечено ограничение открывания рта, всегда обнаруживали нарушение целостности слизистой оболочки альвеолярного отростка, с обнажением измененной в цвете, узурированной кости, покрытой некротическим налетом. Ограниченная подвижность секвестра выявлена у 4 больных, у одного — полная подвижность секвестра.

Состояние полости рта было плохим, с большим количеством разрушенных кариозных зубов и зубодесневыми отложениями.

При рентгенологическом исследовании отмечались деструктивные изменения костной ткани на всем протяжении облученной челюсти, не имевшие отграничения патологического процесса.

Всем больным мы проводили комплексное лечение, включавшее обработку гнойных очагов в костных и мягких тканях, противовоспалительную, общеукрепляющую, стимулирующую и симптоматическую терапию. Перевязки больных проводили 2—3 раза в неделю. В период лечения свищевые ходы поддерживали в функциональном состоянии для оттока экссудата, через них вводили антисептические растворы. При наличии костных ран их обрабатывали пастой «Альвожил», турундами с мазью Вишневского или «Левомеколем». Кюретаж патологических грануляций и удаление секвестров проводили по показаниям. У 9 больных в динамике развития лучевого остеомиелита произошел патологический перелом нижней челюсти.

Общее лечение у 7 больных включало длительную дезинтоксикационную терапию, проводимую в условиях стационара. Она состояла из внутривенных капельных вливаний растворов реополиглюкина и гемодеза по 400 мл в количестве 7—10 инъекций через день. Лечение показало положительные результаты: у всех пациентов наблюдалось уменьшение боли и отека, закрывались наружные свищи, улучшалось общее состояние, отмечалось отграничение омертвевшей кости. Для более быстрого отделения секвестров и образования капсулы всем больным назначали поливитамины с микроэлементами длительными курсами, рекомендовали сбалансированное питание, включавшее достаточное количество белков, жиров и углеводов.

У 1 больного обнаженную кость нижней челюсти (секвестр) изолировали от полости рта силиконовой мембраной, что позволило значительно уменьшить микробную контаминацию раны, а подмембранное пространство использовать в качестве депо для антибактериальной мази, в результате отмечено ускорение гранулирование раны и уменьшение боли.

Проводили также беседы о правилах чистки зубов, поддержания чистоты полости рта самостоятельно в домашних условиях.

Из 21 больного с ОРН выздоровление наступило у 11 пациентов: полное выздоровление — у 7, образование ложного сустава — у 3, замедленная консолидация — у 1. У 8 больных отмечен летальный исход в результате отдаленного метастазирования и рецидива опухоли. У остальных больных наблюдали стабилизацию процесса, однако полного отделения секвестров не произошло.

Таким образом, можно констатировать:
Лучевой остеомиелит чаще выявляют на нижней челюсти.
ОРН имеет длительное течение, вялотекущий характер, с медленно образующейся демаркационной линией.
Течение ОРН может сочетаться с рецидивом основного заболевания, приводящего к летальному исходу больного.
Применение длительной дезинтоксикационной инфузионной терапии в виде курсов улучшает общее и местное состояние больного, способствуя отграничению и отделению секвестра.

Иллюстрации с сайта: © 2011 Thinkstock.