Несоответствие таза матери и размера плода. Функционально (клинически) узкий таз в родах довольно-таки распространенное осложнение, частота которого составляет примерно 9,8% от общего количества родов. В структуре причин данного физиологического несоответствия ведущая роль отводится плодовым факторам.
В том случае если анатомически узкий таз к диспропорции головки плода и таза беременной женщины приводит – не всегда, то такое понятие как «функционально (клинически) узкий таз» - степень диспропорции таза матери и плода, так или иначе, отражает всегда.
Основные причины функционально (клинически) узкого таза:
анатомическое (физиологическое) сужение либо аномальные формы костного кольца малого таза;
разгибательные предлежания головки (лобное, задний вид лицевого предлежания);
в совмещении с крупными размерами плода отсутствие достаточной конфигурации головки плода при переношенной беременности;
сочетанные факторы – плод, соответствующий размерам верхней границе нормы (т. е. масса тела 3700-3999 г), а также таз женщины, соответствующий нижней границе нормы (т. е. истинная конъюгата 11,0-11,5 см);
нет конфигурации головки плода в союзе с размерами плода, которые превышают норму либо с анатомически узким тазом;
задний вид затылочного предлежания в совмещении с анатомически узким тазом и/или размерами плода;
редкие причины (объемные формирования органов малого таза, гидроцефалия плода).
Симптомы Функционально (клинически) узкого таза:
нарушения механизма родов (т. е. биомеханизм не соответствует в полной мере данной форме аномального таза);
прекращение или затруднение самопроизвольного мочеиспускания;
нарушения сократительной деятельности матки (т. е. слабость либо дискоординация родовой деятельности);
преждевременное излитие околоплодных вод;
продолжительное стояние головки непосредственно в плоскостях малого таза;
нарушения синхронности процессов (т. е. открытия шейки матки и синхронного продвижения плода);
образование родовой опухоли, кефалогематома, выраженная конфигурация головки;
затяжное течение родов;
отсутствие либо резкое замедление продвижения плода (головки) во время полного раскрытия шейки матки;
к входу в малый таз отсутствие прижатия головки с началом родовой деятельности;
Такая диагностика проводится на основании показателей анамнеза, объективного исследования (влагалищное исследование, наружная пельвиметрия), а также при наличии показателей специальных методов исследования (УЗИ, КТ, рентгенопельвиметрия, магнитный резонанс).
Наиболее часто среди узких тазов рожениц встречается поперечносуженный (45,3%).
Сужения таза принято различать по 4-м степеням:
I степень — истинная коньюгата (т. е. менее 11 см и более 9 см);
II степень — менее 9 см и более 7,5 см;
III степень — менее 7,5 см и более 6,5 см;
IV степень — менее 6,5 см.
Стоит отметить, что III и IV степени в медицинской практике встречаются крайне редко.
Лечение Функционально (клинически) узкого таза:
Беременных женщин с узким тазом следует госпитализировать за 2-3 неделе до родов, чтобы уточнить диагноз и выбрать рациональный метод родоразрешения.
Течение родов у женщины с узким тазом, прежде всего, зависит, конечно же, от степени сужения таза. Например, при I степени и средних размерах плода роды вероятны через естественные родовые пути, а при II степени осложнения в родах встречаются чаще, поэтому зачастую роды производят посредством операции «Кесарево сечение». Также к такому методу родоразрешения прибегают и при III и IV степени сужения таза.
При узком тазе нередко в родах наблюдаются такие осложнения как: раннее излитие околоплодных вод, затяжные роды, аномалии родовой деятельности и сдавление мягких тканей по причине замедленных продвижений предлежащей части плода. В будущем возможно развитие кишечно-половых и мочеполовых свищей, перерастяжение нижнего сегмента матки, способное привести к разрыву матки. Также кефалогематомы, кровоизлияние в мозг и асфиксия плода.
Только лишь во время родов принимается решение, будет ли этот анатомически узкий таз – узким или нормальным в функциональном отношении. Функциональной оценке таза должна обязательно предшествовать его анатомическая оценка, а также определение величины плода специальными и общепринятыми методами исследования (УЗИ, рентгеноцефалопельвиметрия).
Сегодня предложена масса методов прогнозирования родоразрешения при узком тазе (прогностические шкалы, индексы и др.), однако большинство из них основаны на данных рентгеноцефалопельвиметрии, которая, к сожалению возможна не во всех родильных учреждениях. Категорически нельзя делать прогноз родов лишь на основании индекса таза (т. е. его емкости). На основании современных научных достижений (данные УЗИ, рентгеновское исследование таза) можно моделировать исход родов.
При ведении родов необходимо своевременно выявлять признаки клинических несоответствий: степень выраженности конфигурации головки, особенности механизма ее вставления, отсутствие поступательных движений головки (в особенности при энергичной родовой деятельности и полном открытии шейки матки), наличие признака Вастена, признаки прижатия мочевого пузыря, а также симптомы угрожающие разрыву матки. Клиническое несоответствие может наблюдаться и при тазовом предлежании плода.
Клинические несоответствия нужно дифференцировать с аномалиями родовой деятельности (дискоординация, слабость), при которых по родовому каналу нарушается поступательное движение плода.
При наличии признаков клинического несоответствия необходимо срочное родоразрешение; в том случае, когда условия для естественных родов – отсутствуют то, как правило, производят кесарево сечение, при мертвом плоде производят операцию по плодоразрушению и последующим ручным обследованием полости матки на наличие серьезных осложнений.
Как правило, в профилактике акушерского травматизма огромное значение имеет точная оценка степени клинически узкого таза и соответственно выбор наиболее оптимальной в той или иной ситуации тактики родоразрешения, а также рациональное расширение свидетельств к кесареву сечению.
