1. Что такое бесплодие?

В одной трети случаев основная причина бесплодия связана с состоянием жены, в одной трети случаев – с состоянием мужа, в одной трети случаев – с состоянием обоих супругов.

Первичным бесплодие считается в том случае, если у женщины никогда не было беременностей, а вторичным, если женщина хотя бы один раз была беременна, независимо от того, чем беременность закончилась (родами, выкидышем или абортом).

Если причиной бесплодия являются те или иные нарушения в организме женщины, например, дисфункция яичников, говорят о женском бесплодии. Мужской фактор считается причиной бесплодного брака в том случае, если женщина здорова, а у мужчины наблюдается резкое снижение оплодотворяющей способности спермы. При сочетании женского и мужского бесплодия имеет место комбинированная форма бесплодия. В случае, когда у обоих супругов нормальные показатели их репродуктивной функции, однако специальные пробы указывают на их несовместимость, последняя рассматривается как особая форма бесплодного брака, поэтому требуется специальное лечение бесплодия с особым подходом.

2. Каковы причины бесплодия?

По классификации Всемирной организации здравоохранения различают 16 причин мужского и 22 причины женского бесплодия.

Также существует бесплодие неясного генеза, когда причину выявить не удается при полнейшем обследовании.

Темой этой статьи являются иммунные факторы бесплодия.

3. Что такое иммунное бесплодие?

Оно может быть связано с нарушениями иммунологической реактивности женского организма. Тогда речь пойдёт о вторичной иммунологической недостаточности либо же об извращённой иммунологической реактивности. ТОгда женщине необходимо

сдать анализ на развёрнутую иммунограмму и посетить врача-иммунолога для лечения.

Но!

Бесплодие не всегда связано с заболеваниями в организме женщины.

Женщина может быть абсолютно здоровой. О наличии у себя неких иммунологических проблем женщина может узнать, только столкнувшись с проблемой бесплодия.

Как же участвует иммунная система в процессе беременности?

По статистике, 10-15 процентов всех беременностей оканчивается ранним выкидышем, о котором женщина может не знать:    эмбрион погибает ещё до наступления месячных.

Бесплодие – это следствие неполадок и в репродуктивной системе, и, вообще, в организме будущих матери и отца. Это симптом: нормальное развитие плода под угрозой, а потому жизнь его невозможна.

Беременность – уникальное явление: девять месяцев сосуществуют два абсолютно разных организма – матери и плода. Ведь лишь наполовину ребёнок наследует материнские клетки,   остальные белки и гены – отцовские, чужие. Взаимодействие двух организмов обеспечивают белки тканевой совместимости, это как бы маркеры на клетках, с помощью которых иммунная система женщины распознаёт своих и чужих.

Вне беременности иммунные клетки, циркулирующие в организме как разведчики, выслеживают на поверхности всех без исключения клеток белковый код – белки тканевой совместимости. И, если обнаруживаются клетки с изменённой структурой

(это занесенные микробы или измененные клетки самого организма), организм немедленно выдаёт иммунный ответ – атипические клетки уничтожаются.

При беременности, если бы процесс был таким однозначным, плод неизбежно погибал бы:   внутри "чужие" клетки! Но во время беременности плод и его клеточные структуры неразличимы для иммунной системы материнского организма.

Однако современные исследования выявили: этот механизм может нарушаться – либо гуморальный иммунитет матери включается, и вырабатываются антитела на факторы плода, либо  клетки не довольны пришельцами, и иммунный ответ следует незамедлительно –   отторжение (выкидыш).

В этом-то и заключается работа иммунной системы для сохранения беременности.

4. Какие существуют иммунные факторы бесплодия?

Лишь к концу 80-х годов ученые вплотную подошли к решению проблем невынашивания, и возникло новое направление на стыке акушерства, гинекологии и перинатологии –   иммунология репродукции.

Вот какие факторы выявлены:

4.1.Аутоиммунные нарушения матери. При этом в организме женщины появляются антитела, похожие на антитела при таких заболеваниях, как ревматизм, заболевания почек и мышечной системы, аллергические реакции, системная красная волчанка. В организме возникают извращённые иммунные реакции, когда антитела (белки) направлены против собственных тканей. Провоцирует их активность, плохая наследственность или тяжёлые инфекции. И в таких случаях беременность под угрозой. Специальный анализ крови (гемостазиограмма, коагулограмма, гомоцистеин, Д-димер, генетические мутации) может

вовремя определить сбой, суть которого – нарушение кровообращения в мелких сосудах плаценты. Этот микротромбоз можно распознать и лечить на самых ранних сроках, и тогда беременность не прерывается и развивается по всем физиологическим законам до конца.

Успех определяется воздействием не на причину, а на следствие: разжижая кровь аспирином,  восстанавливают нормальное кровообращение между матерью и плодом. А раньше аспирин применялся в неоправданно больших дозах, что нередко приводило к нарушениям питания мозга и нервной системы ребёнка. Сегодня такие аномалии исключены: аспирин берётся в дозах, в 10-15 раз меньших, чем при стандартной норме. Для усиления аспиринового эффекта применяют гепарин: это естественное вещество, редко вызывает аллергические реакции, не проходящее через плаценту, так что какие-либо

воздействия на плод невозможны, а эффект полезного аспирина удваивается.

Ещё одна причина невынашиваемости – антитела, направленные на клеточные ядра. Опасность тут возрастает потому, что они легко проникают через плаценту и составляют угрозу для клеток плода. И такие нарушения можно диагностировать на ранних сроках и успешно лечить.

4.2.  Аллоиммунные нарушения:  тут речь о взаимоотношениях матери и плода, как части отцовского организма.

Чтобы беременность успешно развивалась, она должна быть распознана и признана иммунной системой матери. Если же материнские клетки вяло, неохотно реагируют на вновь прибывшие белки, унаследованные от отца,   реакция совместимости задерживается, и даже может быть пропущен сигнал отторжения – чужое! И снова несостоявшаяся беременность.

Это стойкий механизм: выкидыши подряд в такой ситуации – частое явление. Но есть специальные тесты, позволяющие распознавать сходства и различия между организмом матери и плода.

При наследовании HLA антигенов тканевой совместимости ребёнок получает по одному гену каждого локуса от обоих родителей, т.е. половина антигенов тканевой совместимости наследуется от матери и половина от отца. Таким образом, ребёнок является наполовину чужеродным для организма матери. Эта "чужеродность" является нормальным физиологическим явлением, запускающим иммунологические реакции, направленные на сохранение беременности. Формируется клон иммунных клеток, вырабатывающий специальные "защитные" (блокирующие) антитела.

Сходство супругов по антигенам тканевой совместимости приводит к "похожести" зародыша на организм матери, что становится причиной недостаточной антигенной стимуляции иммунной системы женщины, и необходимые для сохранения

беременности реакции не запускаются. Беременность воспринимается, как чужеродные клетки. В таком случае происходит самопроизвольное прерывание беременности.

Для определения антигенов тканевой совместимости у супругов проводится HLA-типирование. Для проведения анализа берётся кровь из вены, и из полученного образца выделяют лейкоциты (клетки крови, на поверхности которых наиболее широко представлены антигены тканевой совместимости). HLA-фенотип распознаётся методом цепной полимеразной реакции.

Если реакция на плод замедленная (это можно определить по уровню антител в крови), то специальным образом можно провести иммунизацию матери лимфоцитами отца.

4.3. Возможна обратная ситуация – иммунная система матери может быть чересчур агрессивна по отношению к плоду.

Виновниками агрессии оказались так называемые естественные клетки-киллеры (по- английски – natural killers, NK).

В норме NK   это основа противоопухолевого иммунитета. Их главная задача состоит в том, чтобы как можно раньше

распознать "сбойные" клетки и уничтожить их. NK играют важную роль в ходе нормальной беременности. Но когда уровень

NK в крови женщины повышен, повышается и вероятность выкидыша, понятно почему: зародыш принимают за раковую опухоль.

При повышенном уровне естественных клеток-киллеров в крови назначают терапию, механизм которой не совсем ясен.

Женщине вводят внутривенно, через капельницу, так называемые естественные донорские иммуноглобулины – смесь белков, полученных из плазмы тысяч доноров.

4.4. Существует также новое направление в иммунологии репродукции – это молекулярно-генетические исследования.

Они позволяют выявить заранее предрасположенность женщины к факторам риска по зачатию и вынашиванию беременности.

Своевременное устранение таких факторов риска, то есть ещё до наступления беременности, позволяет справиться с бесплодием и предотвратить невынашивание.

Среди этих исследований такие:

4.4.1.Анализ на полиморфизм генов цитокинов – это молекулярно-генетическое исследование, которое обнаруживает наличие у пациентки так называемых провоспалительных вариантов генов, кодирующих ранние этапы воспаления и иммунного

ответа.

В иммунограмме у пациентов с провоспалительными вариантами генов часто обнаруживаются высокие концентрации цитотоксических клеток (клеток-киллеров). Кроме того, чаще развиваются осложнения сепсиса и других гнойно-воспалительных заболеваний. При обнаружении провоспалительных вариантов генов-цитокинов рекомендуется специальный план подготовки к беременности или ЭКО.

В состав анализа входит определение 4 полиморфных вариантов генов:

IL-бета: интерлейкина 1-бета

ILRA: рецепротрного антагониста интерлейкина 1

IL4: интерлейкина 4

TNF-альфа: туморнекротического фактора альфа.

4.4.2. Исследования последних лет показали, что у пациенток с привычным невынашиванием беременности часто обнаруживают один или несколько генетических факторов тромбофилии.

Тромбофилия – склонность к развитию тромбозов. Может быть наследственной и ненаследственной. Наличие тромбофилии сопряжено с повышенным риском развития осложнений беременности (привычное невынашивание, плацентарная недостаточность, задержка роста плода, поздний токсикоз (гестоз)).

К числу генных маркеров наследственных тромбофилий относятся: мутация метилентетрагидрафолатредуктазы, лейденская мутация, мутация гена протромбина, мутация PAI-I.

Бывают конфигурации генов свёртывания крови у плода, более неблагоприятные, чем у матери. Это связано с тем, что плод половину генов получает у отца, половину от матери. Поэтому в сложных случаях возникает необходимость типирования мужа.

Есть состояния, которые связаны практически со стопроцентной летальностью внутри утробы матери. Например, гомозиготы по лейденской мутации или по мутации гена протромбина.

Типирование мужа помогает не только определению прогноза беременности, но и выявлению дополнительных факторов риска, которые могут потребовать специальных мер, направленных на сохранение здоровья мужчины.

При выявлении факторов риска у женщины, имеет значение также и типирование детей. Это помогает построить индивидуальную программу сохранения здоровья ребёнка.

Столкнувшись с бесплодием, необходимо выявить все известные факторы, приводящие к нему. Только правильная диагностика причин даст возможность назначения адекватной терапии и приведёт к зачатию, а также позволит сохранить желанную беременность.

Иммунолог - Смирнова Елена Георгиевна.

В статье использованы материалы Главного врача ЦИР, Гузова Игоря Ивановича.

Иллюстрации с сайта: © 2011 Thinkstock.