Сегодня на страницах специальной литературы идет оживленная дискуссия вокруг проблемы дисбактериоза. Обсуждается уже сама целесообразность и возможность существования этого термина, практически отсутствуют единые взгляды на роль микрофлоры в формировании здоровья и в развитии различной патологии, в частности аллергической, существует неоднозначное отношение к методам диагностики, лечения и профилактики дисбиотических расстройств.

В этом контексте особого внимания заслуживают поиски ответа на вопрос, существует ли связь между аллергией и дисбактериозом кишечника. Сегодня на основании многих научных и практических исследований можно утверждать, что такая связь, безусловно, существует и является неоднозначной. Дисбиоз кишечника может быть первичным и предшествовать возникновению аллергии или иметь вторичный характер и быть результатом гастроинтестинальных проявлений аллергии.

Известно, что нормальная микрофлора пищеварительного тракта создает микробную пленку на поверхности кишечника и тем самым препятствует поступлению аллергенов и токсинов во внутреннюю среду организма. Более того, сейчас доказано, что микробный фактор определяет также количество свободного гистамина в биологических средах и тканях организма. Итак, состояние кишечной микрофлоры является одним из факторов, определяющим патогенез аллергических проявлений.

Учитывая вышесказанное, практический врач, который занимается лечением аллергической патологии, должен знать ответы на вопросы:

- Какой состав нормальной кишечной флоры, как сосуществует макроорганизм и автофлора? Какая функция нормальной автомикрофлоры?

• Правомерен ли диагноз «дисбактериоз»?
• Совершенны ли существующие ныне методы диагностики дисбактериоза?
• Как корректировать дисбактериоз?

Именно эти вопросы станут предметом обсуждения в данной публикации.

История человечества - это в определенной степени история взаимоотношения макроорганизма человека и микроорганизмов. Кстати, микроорганизмы существовали еще до людей, мы являемся гостями на этой земле, но пробуем обуздать микроорганизмы. Кто в этом противостоянии побеждает? Далеко не всегда мы. Лучшим в данном случае будет попытка симбиотического сосуществования. И примером сосуществования является эволюционно выстраданное взаимоотношение макроорганизма (организма человека) и автомикрофлоры. На сегодня макроорганизм и автомикрофлора является единственной экосистемой, которая функционирует на основании взаимовыгодных симбиотических отношений. Известно, что оптимальное соотношение микроорганизмов в кишечнике трактуется как эубиоз. В норме в составе кишечной микрофлоры детей преобладает анаэробная ассоциация (95-99%), среди которой доминирует бифидофлора. Бифидобактерии и лактобациллы составляют главную (облигатную, индигенную, резидентную) микрофлору. Факультативную (дополнительную, сопутствующую) микрофлору биоценоза толстого кишечника представляют факультативно-анаэробные бактерии видов Escherichia coli (эшерихии), Streptococcus faecium (энтерококки). В норме концентрация этих бактерий не превышает 5%, однако в случае увеличения их популяционного состава существует возможность развития инфекционных процессов. К сожалению, граница, разделяющая симбионтное и патогенное действие эшерихий и энтерококков, очень тонкая, ее легко перейти. Следует рисковать в таком случае? Этот вопрос в последние годы активно обсуждается на страницах многих профессиональных изданий, на конференциях и симпозиумах. Еще одну группу микрофлоры кишечного биоценоза составляют транзиторные (остаточные) микроорганизмы (стафилококки, клостридии, цитробактерии, энтеробактерии, протей, клебсиелла, псевдомонас, кандида и др.). Условно патогенные штаммы транзиторной микрофлоры могут стать проблемой, но, как правило, только на фоне дисбиотических сдвигов.

Следует отметить, что представители нормальной автомикрофлоры кишечника, сохраняя симбиотические отношения между собой, проявляют выраженный антагонизм относительно других макроорганизмов, продуцируя уксусную и молочную кислоту. Именно поэтому при эубиозе представители автомикрофлоры способны подавлять рост разнообразных патогенных и непатогенных микроорганизмов, что является нетипичным для нормальной микрофлоры.

Вместе с тем вопрос о нормальном составе автомикрофлоры, по сути, весьма относительный. Более того, некоторые исследователи утверждают, что по состоянию микроэкологии кишечника, как и по отпечаткам пальцев, можно идентифицировать личность. Тогда о какой норме мы говорим? Конечно, о весьма относительной.

С другой стороны, правомерным является вопрос, совершенны ли методы оценки микроэкологии кишечника, которые применяются сегодня в практической работе врачей. К сожалению, нет. Оценка состояния микробиоценоза кишечника проводится по ограниченному числу формальных показателей, которые не дают полного представления о функциональном состоянии эндогенной микрофлоры в целом. Микробиологический анализ кала из ампулы прямой кишки дает нам возможность оценить только флору фекалий и не воспроизводит спектр пристеночной и криптовой флоры кишечника, которые, собственно говоря, являются источником микроорганизмов и определяют индивидуальный состав микроэкологии кишечника. В то же время, согласно существующим ныне данным, мы имеем дело с действием ассоциации сотен различных микроорганизмов на организм ребенка, то есть с процессом, сложным для оценки.

За последние годы заметно увеличивается влияние на состав и активность микрофлоры человека неблагоприятных факторов. Наряду с неблагоприятной экологией, несбалансированным питанием, другими стрессорными факторами (эмоции и т. д.) важно и влияние ятрогенных факторов. Эволюция медицинской науки не всегда учитывала потребность поддерживать симбиоз макроорганизма и автомикрофлоры человека. Сейчас существует множество препаратов, которые отрицательно влияют на количественные и качественные характеристики приэпителиальных биопленок, в частности через ингибирование ценного анаэробного компонента и увеличение условно-патогенной флоры. Это антибактериальные препараты, гормоны, иммунодепрессанты, отдельные прокинетики, желчегонные, обволакивающие средства и другие.

Количественные и качественные изменения эндомикроэкологии макроорганизма принято называть дисбиозом. И тут назревает такой вопрос: правомерен ли диагноз дисбиоза? Согласно мнению большинства ученых и практиков, дисбиоз кишечника нельзя отнести к нозологии и верифицировать как клинический диагноз. Ряд авторов предлагает в практической деятельности использовать термин «синдром избыточного бактериального роста». Но правомерен ли этот диагноз? Согласно современным представлениям, синдром избыточного бактериального роста - аномальная колонизация верхних отделов тонкого кишечника микроорганизмами, характерными для толстого кишечника. Вместе с тем в своей ежедневной практике педиатры получают лишь результаты микробиологического анализа кала из ампулы прямой кишки, которые не дают информации о флоре верхнего отдела толстой кишки и тонкой кишки. Таким образом, мы просто не имеем оснований для применения термина «синдром избыточного бактериального роста» в ежедневной врачебной практике.

Большинство отечественных авторов признает, что на сегодня наиболее приемлемым для практического применения является трактовка дисбактериоза, предложенная Н.А. Коровиным, который считает, что дисбактериоз - это нарушение динамического равновесия в качественном и/или количественном составе нормальной автофлоры кишечника, сопровождающееся нарушением ее функции с возникновением клинических проявлений. Таким образом, основным критерием диагностики дисбактериоза была и остается клиническая симптоматика (понос, запор и т. д.), при этом нарушается не только витаминосинтезирующая, иммуномодуляционная, барьерная функция автомикрофлоры, но и обменные процессы, повреждается слизистая оболочка стенки кишечника.

Таким образом, диагностика дисбактериоза - проблема сложная, причем наибольшие трудности заключаются в неоднозначной трактовке результатов бактериологических исследований. Опыт ведущих специалистов по проблемам микроэкологии человека позволяет сегодня утверждать, что оценивая состояние микроэкологии кишечника, нужно обращать внимание не только и не столько на количественные показатели, сколько на качественную характеристику микробиоценоза кишечника. Ведь нередко в случае нормального содержания основной флоры наблюдается увеличение популяций отдельных условных патогенов, что, безусловно, следует рассматривать как дисбиоз.

Мы считаем необходимым напомнить, что во время проведения общего объективного обследования ребенка не следует забывать осмотреть стул, понюхать пеленки. Нужно помнить, что бифидобактерии как классические анаэробы разрушаются, как только пеленка соприкасается с воздухом. Каждому педиатру знаком кислый запах «здоровых» пеленок. Этот простой дедовский метод, позволяющий получить ценную информацию о функциональной характеристике кишечника, несправедливо забыт сегодня.

Практические педиатры ежедневно сталкиваются с проблемами, связанными с дисбактериозом кишечника. В частности, нарушение биоценоза кишечника сопровождается течением пищевой аллергии, которая проявляется в первую очередь вероятным снижением уровня бифидобактерий. Более того, существуют убедительные данные о том, что снижение количества бифидобактерий в кале коррелирует с тяжестью кожных проявлений атопического дерматита. В ряде исследований отмечено, что у детей с проявлениями атопического дерматита регистрируется достоверное снижение уровня лактобацилл, пропионовокислых бактерий и уровня транзиторных микроорганизмов (стафилококков, цитробактерий, энтеробактерий, протей, клебсиеллы, кандиды и др.). Нередко выявляется снижение содержания нормальной кишечной палочки, при этом появляются ее способные к гемолизу токсикогенные штаммы.

Изложенная выше ситуация диктует необходимость обсуждения возможности применения пре и пробиотиков в лечении аллергической патологии у детей. Более того, углубленно изучается сегодня и вопрос, предотвращает ли аллергическую патологию прием пробиотиков во время беременности. На основании серьезных научных исследований доказано, что основным звеном профилактики пищевой аллергии является выработка пищевого восприятия (толерантности) белков пищи и предотвращение преждевременной встречи ребенка с мощными аллергенами. Особенно много внимания уделяют ученые изучению механизмов формирования пищевой толерантности, никто сегодня не сомневается, что в ее основе лежат иммунные реакции, и представляется, что роль пробиотиков в этом процессе весьма существенна. Наверное, каждому педиатру понятно, насколько сложно сформировать пищевую толерантность у новорожденных детей, ведь ребенок рождается не только с функционально незрелой системой адаптивного иммунитета и способностью к выработке Тh2 опосредованного иммунного ответа, но и с практически стерильным кишечником, которому свойственна повышенная проницаемость. Такая ситуация, безусловно, облегчает развитие сенсибилизации.

Сегодня убедительно доказана защитная роль нормальной кишечной микрофлоры, ее влияние на иммунный статус и формирование пищевой толерантности у детей. Более того, описаны различия в составе микрофлоры кишечника у детей, склонных к формированию аллергической патологии, что позволяет думать о существовании определенных причинно-наследственных связей. Однако на сегодня опубликованы лишь единичные серьезные клинические исследования по профилактике аллергических заболеваний путем применения пробиотических средств. Полученные результаты неоднозначны и требуют дальнейших поисков.

Известно, что иммунный ответ во многом зависит от того, какой флорой заселится кишечник, ведь именно он является самым иммунным органом (содержит 80% клеток, способных продуцировать антитела). Сегодня доказано, что одним из важнейших условий сохранения здоровья является адекватное развитие физиологической микрофлоры слизистых оболочек организма в раннем постнатальном периоде и ее последующее влияние на становление иммунной системы слизистых оболочек. Более того, кишечная микрофлора практически непосредственно контактирует с представителями богатой иммунной системы слизистой оболочки кишечника. Такое постоянное взаимодействие между ними продолжается на протяжении всей жизни и в значительной степени определяет созревание иммунной системы и состояние здоровья организма ребенка в целом. Именно поэтому следует очень осторожно относиться к применению пробиотиков в педиатрической практике, чтобы не нарушить это взаимодействие. Неуклонный рост ассортимента бактериальных препаратов и их широкая реклама затрудняют ориентацию врачей в этих препаратах. Почти ежедневно мы стоим перед проблемой, какой препарат выбрать для коррекции дисбиотических сдвигов.

Назначая курс бактериотерапии, мы приводим к искусственной колонизации кишечника микрофлорой, содержащейся в препарате. Безусловно, предпочтение следует отдавать пробиотикам, содержащим штаммы облигатной или факультативной нормофлоры кишечника. При этом следует помнить, что эффективность и безопасность пробиотиков является строго штаммоспецифической. Вместе с тем нужно обратить внимание, что пробиотики, которые содержат в своем составе нетипичные для облигатной нормофлоры человека или условно-патогенные микроорганизмы (спороносные анаэробные бациллы, дрожжи, энтерококки, эширихии и т. п.), должны с большой осторожностью применяться в педиатрии и аллергологии. Мы должны понимать, что вводим в таком случае в организм ребенка (как правило, на фоне иммунодефицита, так как аллергия - это одновременно и гипериммунная реакция, и иммунодефицит) флору, которая может усиливать непредсказуемые инфекционные осложнения. Применяя такие препараты, надо помнить, что в ослабленном организме даже слабовирулентный микроорганизм может вызвать серьезные побочные эффекты. А главная заповедь медицины - «Не навреди».

Согласно исследованиям, проявления пищевой аллергии у детей нередко сопровождаются дисбиотическими нарушениями микробиоценоза кишечника, которые характеризуются значительным повышением концентрации дрожжеподобных грибов. Однако этот факт нельзя рассматривать как показание к безапелляционному применению серьезных противогрибковых препаратов. Мы согласны с мнением исследователей, которые считают, что в данном случае лечение в первую очередь должно быть направленным на восстановление доминантной флоры, которая имеет выраженный антагонизм в отношении других микроорганизмов.

Назначая препараты для коррекции дисбиоза, не надо ждать быстрого эффекта. Совершенно нецелесообразно назначать сразу после окончания курса лечения исследование кала на микробный пейзаж. Нужна выдержка, нужно подождать 3-6 мес. Ценную информацию в такой ситуации дают простые копрологические исследования, тщательно проведенные врачом-лаборантом. Рассматривая проблему коррекции дисбиоза у детей с аллергической патологией, нельзя переоценить потребность организации оптимального питания. Детальный анализ анамнестических данных среди детей с проявлениями пищевой аллергии показал, что длительное лечение, направленное на коррекцию дисбиотических нарушений, без назначения элиминационной диетотерапии позволяет достичь нужного эффекта. Вместе с тем своевременное назначение диетотерапии у младенцев с аллергическим диатезом позволяет без применения специфической медикаментозной коррекции достичь положительной динамики в показателях, характеризующих состояние микроэкологии кишечника. Изложенные выше факты еще раз подтверждают мнение многих исследователей, у большинства детей с проявлениями пищевой аллергии дисбиотические нарушения имеют вторичный характер и являются результатом гастроэнтерологических проявлений аллергии.

Диетотерапия определяется на основании элиминационного принципа с учетом спектра пищевой сенсибилизации. Особые сложности возникают при подборе диетотерапии для младенцев. Правильное вскармливание младенца - это искусство, которым должен обладать каждый педиатр. Известно, что лучшим способом защитить ребенка и от проблем, связанных с дисбиозом, и от проблем, связанных с аллергией, является, бесспорно, грудное вскармливание. К сожалению, в последние годы частота грудного вскармливания катастрофически уменьшается. Согласно статистическим данным, 20% новорожденных выписываются из роддомов уже на искусственном вскармливании, а 60-70% детей вскармливаются смесями с 3 месячного возраста. Поэтому мы должны искать оптимальные заменители грудного молока.

Правильно подобранная диета - это практически единственно возможное этиотропное лечение пищевой аллергии. Идеальная стратегия лечебного питания включает следующие этапы:

• в случае грудного вскармливания - элиминация аллергенов из диеты кормящей матери;
• в случае искусственного вскармливания - гипоаллергенные смеси;
• при отсутствии эффекта - парентеральное питание до 2 недель, после чего подбор другой полуэлементной или элементной смеси.

Учитывая самые лучшие вкусовые характеристики полуэлементных смесей, нам, к сожалению, не удается заполнить ими весь суточный объем пищи. Поэтому нужно искать смеси, которые можно скомбинировать и получить хороший эффект. В этом плане интересны кисломолочные смеси, в частности высокоадаптированные.

Известно, что одним из важных механизмов действия этих продуктов питания является продуцирование молочной кислоты и повышение кислотности желудочно-кишечного содержимого. Кислая среда стимулирует рост нормальной автофлоры, улучшает перистальтику кишечника и исключает рост патогенных бактерий, гнилостной и газообразующие флоры.

Необходимость создания кисломолочных смесей обусловлена ​​тем, что употребление новорожденными простого кефира в связи с высоким содержанием белка и аминокислот увеличивает белковую и кислотную нагрузку на почки, что приводит к нежелательным эффектам. Кроме того, доказано, что увеличение применения кефира до 400 мл в сутки приводит к возникновению диапедезных кровотечений в слизистой оболочке тонкой кишки, повышению экскреции гемоглобина и эритроцитов и развитию вследствие этого железодефицитной анемии. Итак, молочнокислым продуктом выбора для детей раннего возраста с нарушением кишечного микробиоценоза можно считать высокоадаптированные кисломолочные смеси. Они хорошо комбинируются с полуэлементными смесями.

Таким образом, несмотря на отсутствие единой точки зрения на характер взаимозависимости и взаимного влияния аллергической патологии и дисбактериоза, большинство авторов придерживаются точки зрения, что сочетанная патология способствует формированию так называемого синдрома взаимного ухудшения течения болезни. Существует своего рода замкнутый круг, который нужно разорвать с помощью адекватной коррекции как аллергической патологии, так и нарушений микроэкологии кишечника. Коррекция дисбактериоза требует взвешенного и очень осторожного отношения. Это, может, даже искусство, а каждый художник имеет свой почерк, который базируется на основании знаний о микроэкологии организма, дисбактериозе и собственном опыте.

Иллюстрации с сайта: © 2011 Thinkstock.